中药该开多少味？从一个外号“三十三味”的中医谈起

某地，有位医生，用药味数多，用量又大，外号人称“某大包”。一次，家里的人病了，他开了方，取回药来，一清点，少了几味，便亲自去找药房交涉。药师一一查对后说：“先生，你开的30味药，一味不少哇？”他说：“哦，是这样，正面写不下了，还有3味，写在背面呢！”这不是笑话，而是一个真实的故事。这位医生也就由此而得到一个“三十三味”的外号。虫二笔记公众号认为此医生的做法我是非常不认同的，都开33味确实有凑数之感。

那么，究竟一张方子里面用多少味药好呢？《黄帝内经·素问》最早提出了一个标准：“治有缓急，方有大小……君一臣二，制之小也，君一臣三佐九，制之大也。”也就是说，君药（主药）加臣药（辅药）共3味的，为小方；君药、臣药，再加上佐使药共13味的，为大方。这里说的3味、13味，不过是例举而言，差不多这个样子就是了。

下面我们再来看看历代有代表性的医家的处方。

汉代的张仲景，是后世公认的“医圣”，他的著作《伤寒杂病论》方子一共有二、三百首，至今常用的还有近百首。书中诸方用药从一味到10味都有，大致以用7味药者为多，很少超过10味者（丸方薯蓣丸，用21味，鳖甲煎丸23味，可谓绝无仅有者）。

皇甫谧说：“仲景垂妙于定方”；张洁古说：“仲景一部，为群方之祖”；韩飞霞说：“仲景方何等简洁”；近贤任应秋评价：“法随证立，方依法制，药味无多，配合得宜，经历二千余年历代医家的临床验证，疗效均甚确切，只要辨证准而用之，无不如响斯应，实为方剂学中无出其右的典型。”都是允当之言。

较仲景生活的时期稍晚，被后世誉为“外科鼻祖”的华佗，据陈寿《三国志·华佗传》载，其用药“不过数种”，可见其处方也很简洁，他用针“亦不过一两处”，疗效很好，不象今天有的医生像插秧苗一样在病人身上胡乱扎。

金元时期以《脾胃论》《内外伤辨》著名的李东垣，用药就多一些。其补气升阳和中汤用16味，清神益气汤、清暑益气汤各用15味，后世医家如韩飞霞、徐灵胎等于此皆有微词，甚至有东垣用药“如韩信用兵，多多益善”的说法。

清代名医，温热学的开山叶天士用药很精炼，《临证指南医案》3000余案，其中以一方只用6味药的居多。近贤程门雪因而有“六味之中，咏涵不尽”的赞叹。近代名医丁甘仁的用药每方大致在12味左右。虫二笔记认为中药一般开十余味足矣。无需多多益善。

我的看法是：用药要看病情的需要，当多则多，当少则少，没必要也不可能追求一律，但是，大致上也应该有一个“谱”，这个“谱”，还是以《内经》讲的少则二三味，多则十二、三味为宜，为什么很多医生提起笔来就收不住，要开很多味药呢？我的体会，毛病就出在以下几方面：

一是急于见功。

医生想三下两下把病给治好，不过万事万物都有个规律，通过多开些药去追求疗效，是不可取的。

二是对药物的功用与弊端认识不够。

对药物要“拿得准，唤得应”，“如臂之使手”。据金元四大家之一，毕生以善用汗、下、吐法攻邪著称的张子和称，他最拿得准唤得应的药也不过10来味而已，可见知药之难，为此有的医生甚至亲口尝药，以了解药效药力。

三是囿于现成的套方套路。

前人方用多少味，我悉数照搬，老师治病用什么方子，我也什么病什么方子。实际上，前人所拟之方，有的是从多方面设计的，如五积散，而病只有一积、二积，如六郁丸，而病人只有一郁、二郁，是不是就非照五积、六郁那样用药不可呢？

至于师徒相承，赶巧老师正好是“三十三味”，那我也“三十三味”，我的徒弟将来也“三十三味”，则相沿成习，不可收拾矣！

· 本文摘自摘自《家庭中医药》，1999年08期，作者/何绍奇。