The Thoracic and Cardiovascular Surgeon：功能保护性部分肺叶切...
作者：葛明建、张敏
实施肺段切除的最终目的是为了最大限度的保护肺功能，然而，尽量多保留肺组织并不等同于尽可能保护肺功能。肺组织发挥功能需要合适的通气血流比例，如果保留的部分肺组织存在严重的通气/血流比例失衡，即使保留下来，这部分肺组织也是无功能的。因此，尽量保留更多有功能的肺组织，才是真正意义上的保护肺功能。楔形切除由于牺牲的肺组织较少，一直被认为是一种对肺功能保护较好的方法，然而实际工作中，葛明建教授手术团队发现，楔形切除保留的仅仅是肺组织，而非保护肺功能。临床实践发现一些患者在楔形切除术后出现咯血的症状，原因除了钉合线部位的出血以外，我们认为还与楔形切除忽略了肺内的解剖，切割线往往横跨多个肺段，部分保留下来的肺由于深面的肺静脉意外被阻断引起肺淤血有关。这部分肺组织通常位于钉合线附近，术中观察发现由于局部肺循环被阻断，膨肺后肺泡腔内的氧气无法被血流及时带走，肺组织长时间无法萎陷而持续呈现鲜红色，与周围呈暗红色的正常功能肺组织形成明显对比。此外，楔形切除还有淋巴结清扫较少、钉合线设计主观性大、难以保证足够的切缘等缺点[1]。
解剖性肺段切除常常利用膨胀萎陷法来显露段间平面，切除范围仅限于因肺循环阻断而无法萎陷的“富氧区”，而保留下来的都是肺循环正常的“乏氧区”，因此相对于楔形切除更为精准，既能有效地保护肺组织，又能保证留下来的肺组织都是有功能的。然而，肺段切除需要分别处理动静脉和支气管，有一定的技术难度；如果遇到多发结节位于不同肺段，或者结节位于多段交界等特殊的“尴尬”位置，手术更是耗时耗力。
重医一院葛明建教授手术团队前期在国内率先提出 “肺循环单向阻断法” 用于段间平面的识别，是在原有改良膨胀萎陷法的基础上进行的改进，该法具有简便、快速的优点[2]。以此为基础，葛明建教授首次提出“功能保护性部分肺叶切除 (Function-preserving sublobectomy，FPSL)”的概念，该文章日前已被德国Thieme出版社旗下、德国胸心血管外科协会会刊The Thoracic and Cardiovascular Surgeon接收，拟于近期发表。该法既是精准的楔形切除，也是简化的解剖性肺段切除，它并不拘泥于某一解剖学上的肺段或亚段切除，而是以术前精准的三维重建为基础，术中以病变为中心，以病变所在的肺动脉支灌注范围或肺静脉的引流范围为切除单元，在满足肿瘤学安全切缘的前提下，实施的精准亚肺叶切除术。该方法结合了解剖性肺段切除的精准性和楔形切除的便利性，在本中心的临床应用中显示出明显优势，它能够对肺功能而非肺组织实施最大限度的保护，尤其适用于靶血管纤细的（次）亚段切除、尴尬位置结节的联合亚段切除和多原发GGO的同期手术治疗。
病例 RS9ai切除
患者为62岁女性，HRCT显示右下肺S9a可见一持续存在的直径8mm GGO (图1a)。完善三维重建后，发现B9的分支只有B9a一支（B9b缺如），B9a在远端又分为两支：B9ai和B9aii (图1b)；同样，A9的动脉也只有A9a一支，后者在远端又分为两支：A9ai和A9aii。A9ai刚好穿过病变，是我们的靶血管(图1c,d)。
采用四孔法，切口设计与腔镜肺叶切除类似。由斜裂开始解剖，打开斜裂并游离叶间动脉直至基底干水平。结合术前三维重建，从基底干血管发出的第一个分支为A9a；继续游离A9a，直至血管分叉水平，辨识出A9ai和A9aii，其中A9ai为靶血管，以丝线结扎后超声刀离断；行段门区淋巴结采样。靶血管离断后，嘱麻醉师纯氧鼓肺，此时我们并没有离断支气管，氧气是通过正常气道而不是Kohn孔进入肺组织，实践证明此法膨肺时需要的压力更低，对肺的气压损伤更小。肺完全膨胀后等待5-10分钟，由于靶血管阻断后，靶区肺组织的氧气无法通过肺循环带走，故持续呈鲜红色膨胀状态（富氧区），与周围呈暗红色萎陷的肺组织（乏氧区）形成明显的界线，并以电凝钩标记。最后，我们沿电凝钩标记位置，以类似于楔形切除的方法使用一次性切割缝合器完成靶区肺组织的切除（靶区的支气管和静脉连同肺组织以切割缝合器同时处理，无需单独游离结扎）。冰冻结果为原位腺癌，切缘和淋巴结采样均为阴性(Video 1)。
截止2021年2月，葛明建教授组共完成110例功能保护性部分肺叶切除术，均恢复顺利，效果满意。与楔形切除相比，FPSL法可以实现结节的无创精准定位，尤其对于部分术中无法扪及的深在结节，此法不需要术前CT引导下有创定位，因此降低了患者的不适感和穿刺带来的额外风险，提高了患者的就医体验。更为重要的是，FPSL法注重肺内解剖，阻断靶血管后可以完成靶区肺组织的精确切除，不会出现“保留下来的肺组织无功能”的情况， 因此，实现了真正意义上的肺功能保护。与解剖性肺段切除相比，FPSL法只需要处理靶动脉或静脉，相比于解剖性肺段切除需要处理动脉、静脉、支气管三个维度的结构而言，手术操作从“三维”降低到“一维”，难度系数由3.0下降至1.0，医生的学习曲线更短，更利于在基层医院开展，也与国家宏观医疗政策相符。与解剖性肺段切除术相比，FPSL在保护肺功能方面也具有优势，原因是后者通常是以亚段或次亚段动脉的灌注区域肺组织作为切除单元，因此保存下来的正常肺组织更多，更有利于肺功能的保护；同时由于只需处理血管，无需于肺组织深面分离纤细的亚段或次亚段支气管，技术难度明显降低。
对于一些特殊的结节，比如多发结节位于不同的肺段，或者结节位于多段交界的尴尬位置等，FPSL法更凸显其优势，包括手术时间短、出血少、肺组织切除少、可以同期切除多个结节、并发症低等。FPSL法精确处理了血管，因此术后基本不会发生肺淤血所致的咯血；由于没有刻意游离支气管和邻近的肺组织，术后发生漏气的几率也明显降低。这一点在淋巴结钙化的患者身上体现尤为明显。靶段支气管周围淋巴结的钙化融合常常是解剖性肺段切除的“灾难性故障”，也是造成手术出血、非计划性扩大手术范围和中转开胸的重要原因。在FPSL法中，由于不需要单独处理支气管，巧妙地“规避”了出血的风险，也减少了中转开胸的几率。此外，随着同时性或异时性多原发性肺癌患者逐渐增多，相比于解剖性肺段切除，FPSL法对肺门区域的操作或干扰较少，能有效降低术后肺门粘连的机会，为二次手术创造了条件。
功能保护性部分肺叶切除是一种介于楔形切除和解剖性肺段切除之间的“平衡”策略：它既延续了楔形切除的简便性和快速性，也继承了解剖性肺段切除的准确性。在临床工作中，FPSL法在帮助我们更好、更快的解决问题的同时，也实现了真正意义的保护肺功能，值得进一步推广。
参考资料
1.Mohiuddin K, Haneuse S, Sofer T, et al. Relationship between margin distance and local recurrence among patients undergoing wedge resection for small (≤2 cm) non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1169-75.
2.Min Zhang, Ning Mao, Qing-Chen Wu, Ming-Jian Ge. A novel method for distinguishing the intersegmental plane: pulmonary circulation single-blocking. J Thorac Dis 2021;13(1):362-365
图 1
a. HRCT提示RS9可见一直径8mm GGO
b. 3D-CTBA提示B9b缺如，B9a进一步分支为B9ai和B9aii
c. A9a进一步分支为A9ai和A9aii
d. S9a及其内部包含的目标结构
科室介绍
重庆医科大学附属第一医院胸心外科
介绍
重庆医科大学附属第一医院胸心外科是在上世纪50年代，由全国著名胸心外科专家林尚清教授主持建立，是新中国最早创建的胸心外科之一。科室目前是国家临床重点专科、国家食管癌临床研究分中心、重庆市临床重点学科、重庆市肺部肿瘤综合治疗中心、两江胸外科联盟理事长单位、重庆市医学会胸心外科分会前任及现任主任委员单位。科室连续3年手术量平均每年增长＞30%，2020年已突破3300例，手术成功率达98%以上，是重庆地区规模最大的胸心外科疾病诊治中心，不仅手术量重庆第一，而且病种覆盖广，面向复杂、高龄、危重及高难度方向转化，其中疑难危重病种比例高达70％。
专家介绍
葛明建
重庆医科大学附属第一医院
介绍
主任医师，医学博士，教授，硕士生导师
中华医学会结核病分会胸外科专业委员会委员
重庆市肺部肿瘤综合治疗中心副主任
重庆市医学会胸心血管外科专业委员会委员兼秘书
重庆市医学会微创胸外科学组副组长
大中华胸腔镜外科学院（GCTI）委员
专家介绍
张敏
重庆医科大学附属第一医院
介绍
副主任医师，医学博士
中国抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会委员
吴阶平基金会模拟医学部胸外科专业委员会委员
重庆市医学会胸心外科青委会委员兼秘书
重庆市欧美同学会会员