轻型和醒后卒中能不能溶栓？这篇文章讲全了

文图来源：公众号医学界神经病学频道

我们临床工作中经常会碰到轻型卒中和醒后卒中的患者，如何对他们进行静脉溶栓治疗是临床中比较棘手的问题。

在中国卒中学会第七届学术年会上，来自四川大学华西医院的何俐教授对《小症状大隐患：多维度思考轻型卒中和醒后卒中静脉溶栓策略》进行了系统地讲解，本次讲解中包含了轻型卒中的概念、轻型卒中危害、轻型卒中如何静脉溶栓、醒后卒中概念、醒后卒中的相关研究、醒后卒中静脉溶栓指南推荐等。

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轻型卒中

▌ 轻型卒中的概念

由2010年发表于Stroke的“What is minor stroke”这篇文章提出，轻型卒中的定义纷繁复杂，指出了两种类型的实际意义的卒中患者：

（1）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）的每一项必须是0或1，意识各项必须是0；

（2）基线NIHSS总分≤3分。

2016年，我国《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》指出，由于标准尚不统一，根据以往临床研究结果，轻型卒中可定义为：

• NIHSS评分≤3分；

• NIHSS评分≤5分；

• 改良Rankin量表（mRS）评分≤3分；

以上的任意一种。

▌ 轻型卒中的危害

人们普遍认为，轻型卒中患者预后良好，急性再灌注治疗的风险明显大于获益。但这些患者的预后其实并不那么好，大约三分之一的患者在卒中后90天残疾或死亡（mRS评分为2-6分）。

PS：轻型卒中≠预后良好。

▌ 轻型卒中静脉溶栓指南推荐

目前，对于轻型卒中静脉溶栓治疗，还存在争议，不溶栓，是否影响患者预后？溶栓，患者是否获益，且是否增加出血风险？

何教授指出，轻型卒中静脉溶栓的研究，如WSO研究、PRISMS研究等发现，非致残性轻型卒中静脉溶栓，患者并未获益。

WSO研究：奥地利全国队列研究，共纳入80634例卒中严重程度初始评估较轻（NIHSS 0-5分）的卒中患者，根据入院严重程度（NIHSS 0-1分和NIHSS 2-5分）和静脉溶栓使用情况比较，发现，在NIHSS评分0-1分的患者中，静脉溶栓并不增加极好预后的可能性。

PRISMS研究，是3b期、双盲、双安慰剂、多中心随机临床试验，2014.5.30-2016.12.20纳入NIHSS 0-5分且非明显致残的急性缺血性脑卒中患者，在美国75家医院分别接受阿替普酶与阿司匹林的治疗，结果发现，轻型非致残性卒中患者发病3h内静脉溶栓并不能改善短期预后，且有更高的症状性颅内出血风险。

因此，对于轻型卒中溶栓治疗，指南推荐：

中美静脉溶栓科学声明分别对致残性和非致残性轻型卒中发病3h内的溶栓治疗进行了推荐。

2018AHA/ASA指南也对轻型卒中的治疗根据是否致残进行了区分。

2021年《欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南》，对非致残性但存在大血管闭塞卒中患者进行思考。

所以，在2021年《欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南》中指出：

• 发病时间＜4.5h的急性轻度致残性缺血性卒中患者，我们建议使用静脉溶栓（强推荐，中质量证据）；

• 发病时间＜4.5h的急性轻度非致残性缺血性卒中患者，我们建议不静脉溶栓（弱推荐，中质量证据）；

• 发病时间＜4.5h的急性轻度非致残性缺血性卒中患者，并且已证实存在大血管闭塞，没有足够证据提出循证建议（相关证据不足）。

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醒后卒中

▌ 醒后卒中的概念

醒后卒中（wake-up stroke，WUS）是指患者入睡时无神经功能缺损体征，但醒后被本人或目击者发现卒中症状的患者。约占全部急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的1/4，甚至更多。

由于卒中症状的实际发生时间不确定，因此WUS患者通常不具备静脉溶栓的条件，被排除在大多数临床试验之外。

▌ 醒后卒中静脉溶栓研究进展

1）Wake-up研究

入组标准：

（1）临床诊断为发病时间不明的缺血性卒中（醒后或不明发病时间卒中）；

（2）最后看起来正常时间＞4.5 h；

（3）有明确的神经功能缺损；

（4）18-80岁；

（5）卒中被发现后能在4.5小时内启动治疗；

（6）能够完成急诊MRI检查，包括DWI和FLAIR，MRI显示DWI-FLAIR存在mismatch（DWI高信号，FLAIR阴性）。

结果：

纳入503例，254例溶栓组，249例对照组，溶栓组患者良好预后（90天mRS 0～1）的比例为53.3%，而对照组为41.8%；90天时的死亡率（4.1%vs 1.2%，P=0.07）；脑实质出血（Parenchymal hemorrhage type 2）（4.0%vs 0.4%，P=0.03）。

2）EXTEND研究

纳入标准如下：

（1）年龄18岁以上；

（2）既往无明显残疾（mRS＜2）；

（3）NIHSS评分4-26；

（4）CTP或MRP显示低灌注体积/梗死核心体积＞1.2，且绝对差值＞10 ml，且梗死核心＜70 ml（低灌注区域定义为rCBF较对侧下降30%以上，梗死核心定义为Tmax＞6s，由RAPID软件评定）。

结果：

阿替普酶静脉溶栓组患者良好预后比例为35.4%，对照组为29.5%，校正后两者有统计学差异，P=0.04；静脉溶栓组患者症状性脑出血发生率为6.2%，对照组为0.9%，校正后差异没有统计学意义，P=0.053。

3）Meta分析

随机效应meta分析，纳入ECASS IV、EXTEND、Michel和WAKE-UP四项大型临床研究，评价采用先进影像技术筛选发病时间不详或发病时间超过4.5小时的急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓的疗效。校正混杂因素，静脉溶栓仍与较高的3个月良好功能预后、功能改善和症状性颅内出血（sICH）有关。

研究结论：

对于发病时间未知或发病时间超过4.5小时的急性缺血性脑卒中患者，采用先进的神经影像学技术筛选适合静脉溶栓的患者，尽管sICH风险增加，但仍可能实现完全再通和3个月时功能改善。

▌ 醒后卒中静脉溶栓指南建议

2021年《欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南》中指出：

• 对于醒后卒中患者，如果最后被见到正常的时间大于4.5小时以上，MRI DWI-FLAIR不匹配，并且不适合或未计划机械取栓，建议静脉溶栓（强推荐，高质量证据）；

• 对于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果从睡眠中点开始的9小时内CT或MRI核心/灌注不匹配，并且不适合或未计划机械取栓，建议rt-pa静脉溶栓（强推荐，中质量证据）。

03

小结

最后，何教授总结讲课内容，对于轻型卒中：小症状，大隐患，且易被忽视。在临床工作中，我们应从患者症状、影像学及血管情况等多维度进行思考，指定溶栓策略。

对于发病时间＜4.5h的急性轻度致残性缺血性卒中患者，一致推荐使用静脉溶栓；对于发病时间＜4.5h的急性轻度非致残性缺血性卒中患者，建议不进行静脉溶栓。

对于醒后卒中患者，治疗的关键主要是多模态影像评价。如果最后被见到正常的时间大于4.5小时以上，且在9小时内，CT或MRI核心/灌注不匹配，并且不适合或未计划机械取栓，建议进行静脉溶栓。