灵素之问 | 寒热之间，只隔一线
灵素之问
还原古人观察视角和中医经验理法的演进。
栏主
忆忘先生，从事临床工作，研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。
寒热之间，只隔一线
文字／忆忘 图片／来自网络
【素问】云：少阴之脉，色荣颧，骨热病也。荣未夭日，令且得汗。
阳明病或少阴病、厥阴病，乃至太阳病太阴病都可见到颧红。荣未夭日，无里虚证或无荣血不足，可以发汗，指的是阳明病辛寒法解表清热。少阴病厥阴病，荣已夭的颧红，就难治一些了，也不能随便发汗。所以颧红并不意味着少阴病，也未必都按少阴经脉治疗。
表里虚实之外，寒热辨也是个重头。最近手头两个案子，一例，口燥、腹胀怕冷、遇冷咳嗽流涕，大便常不成形，前面用黄芪桂枝茯苓汤，其他症状有缓解但口燥加重、脐部隐痛得暖减轻；温经汤半量用了，腹胀硬痛拒按、不大便，反而加重了里结里热，里寒变里热结。
寒热之间，只隔一线。这样突然发现，黄芪桂枝茯苓汤、温经汤都是加重了热。温经汤要复杂一些，里面有甘寒的芍药人参丹皮麦冬，这样虚转实，寒转热。这样貌似阑尾炎了。用薏仁丹皮桃仁瓜子汤，没有桃仁瓜子，用了6克大黄：薏仁48丹皮18大黄6，夜间喝了三分之二量，半夜两点时腹胀基本消退，出汗，今晨喝余量，右下腹仍有钝痛、压痛，大便一次，成形（经常不成形）；薏苡仁48 丹皮18 桃仁18 瓜子48 1剂续进。大黄牡丹汤的第二梯队，这个方好用，拿不准是不是要用大黄牡丹汤，就可以用这个。瓜子汤1剂后反馈，腹胀痛完全没了，并且大便成形偏干，与以往每每稀不成形，大不相同。这个病案到这里，里寒大为减轻了。这正是典型的阴病转阳，里寒转热。
薏苡仁一升牡丹 桃仁（各三两） 瓜瓣（二升）
上四味，㕮咀，以水六升，煮取二升，分二服。（姚氏不用桃仁，用李仁。崔氏有芒硝二两，云：腹中㽲痛，烦满不安，或胀满不下饮食，小便涩。此病多是肠痈，人多不识。妇人产后虚热者，多是斯病。纵非痈疽，疑是便服此药，无他损也）
即便不是肠痈，吃下去也不会坏。对比大黄牡丹汤：
肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。
大黄（四两）牡丹（一两） 桃仁（五十个） 瓜子（半升） 芒硝（三合）
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，纳芒硝，再煎沸，顿服之。有脓当下，如无脓，当下血。（《金匮》方用牡丹一两，瓜子半升，芒硝二合。《删繁》方用瓜子半升，芒硝半合。刘涓子用硝石三合，云∶肠痈之病，小腹痞坚，或在膀胱左右，其色或白，坚大如掌热，小便欲调，时自汗出，其脉迟坚者，未成脓，可下之，当有血。脉数脓成，不复可下。《肘后》名瓜子汤。）
冬瓜子，味甘，寒。《本草述钩元》：主腹内结聚，破溃脓血，凡肠胃内壅，最为要药。
寒热辨也不简单，有时候真会错的。
抑郁症案的治疗经过，很明显在寒热上存在分歧，以及虚实补泻上判断的问题，所以治疗起来一直效果欠佳。有医生认为前面医生治疗过用凉药，这实际是误会，用凉药才是对的，只不过虚实上面确实夹杂难辨。患者多年--大概十来年？蹲不下去，里结很重，但是她的主述很迷惑人，她那个久病变抑郁失眠，怕冷怕风，口干口臭不欲饮，饮冷不适，结果是大柴胡证。如果用温药，或者补法，肯定不行。怕冷怕风，肚子还怕凉呢，怕饮凉水，饮凉不适，当然不敢下。
这次也是因为针刺腹部，才发现必须下法，否则还是不会想到大柴胡。半量大柴胡用到第6剂上，症状有很多缓解，但舌裂纹并没有好转，腻苔消退也停止了，而且是灰腻浮苔。这是什么问题也，这是寒湿在内的里结；结果转方栀子大黄汤2剂，裂纹立即明显合拢，里热去了里寒湿就凸显，虽然还是里热结，但是偏虚有寒。
寒热夹杂很复杂，还有虚实补泻方向问题。某师兄一直认为要用热药温补，结果还是不行。非得阳明药才行。当然他是网诊，即便面诊也容易误判。这个患者病很多年了，可以说遍访名家。治疗反反复复，但是也有改善，以前吊不起气，气短乏力，还真想不到会用下法，现在大柴胡一周都不会气短，前面温补药治疗还是有功的，打个比方，前面都在用怀中揽月，正好使得上大摔碑，并不是说我比前面的医生高明，有个时机的问题，时也命也。
所以病人描述有时候不可靠，还是靠查体，他觉资料太太太重要了。所以我们的许老师写案子，他觉排在前面，他觉资料与自觉症状结合判断才行。并且寒热表里虚实的六要素与缓急先后，治疗中是可能发生切换的，也就是所谓的“阴病转阳、里邪出表”。
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