胡希恕柴胡桂枝汤合当归芍药散医案

【组成】柴胡12g，黄芩9g，桂枝9g，白芍9g，川芎6g，苍术9g，茯苓9g，泽泻15g，天花粉18g，当归10g，生龙骨15g，生牡蛎15g，炙甘草6g。

【功用】和解散寒，生津敛阴，活血消散。

【适应证】癫疗、往来寒热，寒重热轻，胸胁满微结，牡疟。

【胡希恕医案与临证心得】胡某，14岁。初诊日期1965年10月18日。4年前患急性黄疸型肝炎，经治疗黄疸退，但食纳不佳，肝功能时有波动，时头晕目眩，近1年来约每15天有1次癫痛发作，发作时先觉气上冲咽，旋即四肢抽搐，继则牙关紧闭，后则不省人事，口吐白沫，经常服西药镇静药，但仍每15天发作1次，常感乏力，每发作后尤为明显，因食欲缺乏而现身体瘦弱，舌净无苔，脉弦细稍数。此证属血虚水盛，治以养血利水，嘱停服西药镇静药，予以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：柴胡12g，黄芩9g，桂枝9g，白芍9g，当归10g，川芎6g，苍术9g，茯苓9g，泽泻15g，天花粉18g，生龙骨15g，生牡蛎15g，炙甘草6g。

二诊10月25日：纳稍增，近几天咳嗽吐白痰，合用半夏厚朴汤：半夏12g，厚朴9g，紫苏子9g，生姜9g，茯苓9g，柴胡12g，黄芩9g，天花粉18g，生龙骨15g，生牡蛎15g，桂枝9g，当归9g，白芍9g，川芎6g，泽泻12g，苍术12g，炙甘草6g。

三诊10月29日：咳已，小便频，失眠，予以猪苓汤合当归芍药散：猪苓9g，茯苓9g，泽泻12g，滑石15g，白芍9g，川芎6g，酸枣仁15g，阿胶9g。

四诊11月2日：尿频已，头晕、失眠好转，右胁痛，纳稍差，继服10月18日方。

五诊12月17日：胁痛已，未发癫疗，查肝功能正常。嘱：停药观察。

【解读赏析】胡先生治疗癫疗、梅尼埃综合征属痰饮者，多是宗“病痰饮者，当以温药和之”之法，同时胡先生治病不是据于一法，而是辨具体方证。

其从临床治验方面解，例如，孟永利先生治李某，女，88岁。2002年10月6日初诊。3年来阵发性心房纤颤，曾长期住院治疗未能控制。时心前区发紧，或胸闷、心悸，手足凉，口干，腰酸，乏力，头晕，耳鸣，眠差，易汗出，舌苔薄白，舌质淡，脉双侧反关，时结。证属厥阴病上热下寒，并血虚水盛，为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的适应证：柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生牡蛎15g，生龙骨15g，桂枝15g，干姜6g，炙甘草6g，当归10g，川芎6g，白芍10g，泽泻15g，苍术15g，茯苓12g。服药7剂，自感头晕、乏力、心悸好转，心房纤颤发作减少，继续加减服用2个月，未再发心房纤颤，随访2年稳定。

又例，顾兆农先生治王某，1955年8月19日初诊。病6日，服西药未效，刻下往来寒热，口苦，咽干，心烦，胸胁苦满，上腹揉按有水声，小便不利，舌淡红，苔白滑、脉弦细。证属少阳经病，兼水饮内停之证，宜和解少阳，兼治水饮。方用柴胡桂枝干姜汤出入：柴胡9g，黄芩9g，桂枝6g，干姜4.5g，茯苓9g，陈皮6g，泽泻6g，粉甘草3g。服2剂，寒热解，胸胁苦满及停饮症状消失，小便通畅。

再例，李培生先生治一女，23岁。初诊：1961年1月20日。停经5个月，多白带，无妊娠现象。近7日来觉口苦，胸胁苦满，不思饮食，前日先感周身痛楚，腰痛，即来月经，色鲜红，气腥量少，小便不利，便时尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜热饮，心烦，夜间头部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄，脉弦数。此素体血少，近则少阳受邪，拟柴胡桂枝干姜汤以和少阳，加四物汤养血：北柴胡15g，桂枝10g，干姜6g，天花粉12g，黄芩10g，炙甘草6g，牡蛎12g，干地黄10g，赤芍10g，川芎3g，当归10g。服药1剂，口苦、腰酸痛大减，白带亦少，胸闷，心烦，口渴等症均除，经仍未净，继续服2剂，经净带止而愈。

此3例治验出自不同医家，却都用柴胡桂枝干姜汤加减治疗常见急慢性病。共同的特点，是皆有胸胁苦满、口苦咽干、心烦、或心悸、小便不利、或四逆，即呈上热下寒之证。诸家认为本方证病位在半表半里看法是一致的，但历来受以《内经》释《伤寒论》的影响，总认为半表半里为少阳，小柴胡汤证为少阳病代表，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减而来，故认为仍属少阳，其原因是六经的实质不明。当知《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络，而是八纲加入半表半里理念形成的六经，在半表半里病位有阳证、阴证，阳证为少阳病，阴证为厥阴病。

小柴胡汤是治半表半里阳证，与柴胡桂枝干姜汤治疗半表半里阴证有明显的不同，这即是陈慎吾先生所指的“阴证机转”，张路玉所称的“从阳”，也即由半表半里阳证转为半表半里阴证，六经所属当为厥阴病。这里对比一下乌梅丸的方证更可明了。后世历来对厥阴病概念不清，治疗厥阴病的方药则更含糊，但认为乌梅丸是治疗厥阴病之方，看法是一致的，其方药组成特点是寒热并见，其主要适应证特点是寒热错杂。而柴胡桂枝干姜汤的方药组成亦是寒热并见，其主要适应证也是寒热错杂，两方的方义和适应证是相类的，故柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸一样是治疗厥阴病之方。

所以，从方药组成看，柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里的上热下寒证；从病位分析，本方属半表半里阴证；从六经提纲看、从临床治验看，本方证皆属厥阴病范畴，因此，柴胡桂枝干姜汤方证是隶属于厥阴病类方证。可广泛应用于治疗感冒、疟疾、肝炎、冠心病、内分泌紊乱、妇科病、慢性肾炎、前列腺炎等病。

又，当归芍药散，上海名医刘树农用治漏经，奇效。功效养血活血，健脾行水。临床应用主治妇女漏经，对妊娠高血压综合征的轻中期病人也有防治作用。本方据《金匮要略》原用于“妊娠腹中痛”及“妇女腹中诸疾痛”等。刘先生自20世纪30年代起则用于妇女漏经(漏下)，效果良好，有效率达90%以上。

但必须注意几点：①必须排除妇科器质性疾病；②药物必须照《金匮》原方配制，生药作散剂吞服，煎服无效。具体服法：每次1.5~3g每天2~3次，连续服2~7天。刘先生认为漏经的病机是血瘀与血虚并存，血分与水分同病，当归芍药散养血活血，健脾利水，正合契机，故而甚效。