【论著】急性心肌梗死并发急性心力衰竭的相关因素分析
循心电踪迹，探心脏奥秘！
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作 者：姚慧强，张先林
作者单位：蚌埠医学院第一附属医院
基金项目：安徽省高等学校自然科学研究重点项目（KJ2019A0401）
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引用格式：
姚慧强,张先林.急性心肌梗死并发急性心力衰竭的相关因素分析[J].实用心电学杂志，2020，29（5）：305-308，318.
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摘 要
目的 回顾性分析急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)并发急性心力衰竭(心衰)的相关因素。方法 选取204例AMI患者，依据AMI后心衰Killip心功能分级分为心衰组(68例)和非心衰组(136例)，根据临床数据及冠脉造影结果，分析患者住院期间发生AMI后早期心衰的概率、影响预后的基本因素。采用Logistic回归分析研究AMI患者产生早期心衰的危险因素及保护因素。结果 心衰组与非心衰组的年龄、冠脉病变支数、梗死相关血管、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、脑钠肽(BNP)、白蛋白差异均有统计学意义（P均<0.05）；年龄、前降支病变、NLR、BNP是患者出现心衰的危险因素，而白蛋白是患者出现心衰的保护因素。结论 患者体内NLR增大、BNP过高、年龄较大以及前降支病变可预测AMI患者出现急性心衰。
关键词
急性心力衰竭；急性心肌梗死；预测因素
急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是心血管疾病中的急危重症，其高病死率严重威胁人类的生命安全。尽管现在再灌注技术的即时运用能够挽救大部分患者的生命，但仍有部分AMI患者发生心力衰竭(心衰)，导致生活质量降低。研究显示，心衰是AMI后最常见的并发症。早期发生心衰的临床迹象不甚明显，因此找到能够早期发现心肌梗死后心衰的预测指标尤为重要。AMI患者出现早期心衰是细胞因子、神经内分泌系统过度激活及心肌病理性重组的共同结果。为实现临床早期干预,尽早发现可能出现AMI后早期心衰的高危患者，探寻AMI患者住院期间出现早期心衰的预测因素，本文针对120例AMI患者展开回顾性分析。
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资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2018年3月至2019年3月收治的共204例AMI患者作为研究对象，所有入组患者入院后都行经皮冠状动脉介入术。依据AMI后心衰Killip心功能分级将患者分为心衰组(68例)和非心衰组(136例)。心衰组中，男48例、女20例，平均（66.40±14.08）岁；非心衰组中，男89例、女47例，平均（62.21±15.06）岁。纳入标准：符合全球第3次心肌梗死的通用定义。排除标准：非AMI导致的急性心衰；患者曾有心肌梗死后心衰史；具有其他各种病因导致的心衰史；存在肺功能不全，以及肝肾功能不全的疾病。
1.2 方法
分析患者的基线临床资料；统计患者生化常规、脑钠肽、白蛋白、血脂及血常规；统计、分析患者的心功能Killip分级。患者住院期间行心脏超声检查，评估患者心脏射血分数等状况。全部患者入院后均行冠脉造影检查。根据冠脉造影结果记录冠脉病变血管数及冠脉血流情况（TIMI分级）。采用目测直径法判断冠脉病变程度，依据狭窄部位具体直径，计算远心端、近心端处正常血管直径减小的基本百分率，共分为6级。依据冠脉堵塞支数将其分为3支、2支、1支冠脉病变。冠脉血流TIMI分级如下，0级：阻塞处及远端无明显造影剂充盈；1级：血液灌注少，小部分造影剂能通过闭塞部位，闭塞远处无明显灌注现象；2级：狭窄处出现部分灌注，使用造影剂能到达远处血管，充盈速度显著减缓；3级：灌注较为充分，远处血管充盈完全、快速。
1.3 统计学处理
所有数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验；利用Logistic回归分析方法分析相关危险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。
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结果
2.1 两组患者临床资料比较
两组患者在性别、冠脉血流TIMI分级间的差异无统计学意义（P>0.05）；单因素分析显示两组患者的年龄、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、脑钠肽(BNP)、冠脉病变支数、梗死相关血管分布间的差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表1。
2.2 多因素Logistic回归分析
具体分析单因素分析中有统计学差异的各项指标并行Logistic回归分析，年龄、梗死相关血管、NLR、BNP是患者心肌梗死后发生心衰的危险因素（OR均>1，呈正相关），而白蛋白是患者心肌梗死后发生心衰的重要保护因素（OR<1，呈负相关）。见表2。
2.3 预测特异性及敏感性
分析表2中有统计学意义的定量资料，计算其预测心肌梗死后心衰的特异性及敏感性。见表3。
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讨论
本研究共统计了204例AMI患者，女性患者与男性患者AMI后发生心衰的概率差异无统计学意义，这与Cenko等的研究结果不一致，可能的原因在于本研究纳入女性患者的年龄大于男性患者，排除混杂因素后，AMI后心衰的发生率在性别上无明显差异；加之在前者的研究中，女性心肌梗死患者更多合并糖尿病等其他疾病，因此造成女性患者较男性患者更容易发生早期心衰。而年龄是心肌梗死后发生心衰的一个独立危险因素，多项研究都显示高龄AMI患者更容易发生急性心衰。可能的原因在于，老年患者因反应差、症状不典型，耽误其即时就诊；加之老年患者往往存在较多并发症，且有器官退行性变；冠脉造影提示老年患者往往呈多支、弥漫性病变，心肌梗死面积大，这些因素综合在一起共同导致老年患者AMI后更容易发生心衰。本研究结果提示68例患者出现心衰，心衰发生率高达33.3%，与Giustino等和Xu等报道的AMI行PCI后约39.8%的患者发生心衰的结果接近，但高于Korjian等的报道。后者的研究中约有30.4%的患者发生心衰，导致发生率差异较大的原因考虑为该研究中纳入目标人群为急性冠脉综合征患者，不仅包括AMI患者，还包括不稳定型心绞痛患者，而不稳定型心绞痛患者出现并发症的概率远低于AMI患者，故本研究中AMI后心衰发生率较之偏高。
经单因素分析后的多因素Logistic回归分析，排除混杂因素，筛选出NLR、年龄、BNP、前降支病变是导致AMI患者发生急性心衰的主要危险因素；而白蛋白为保护性因素，结果与张文静的研究结果一致。在没有心血管疾病的患者中，已证明较低的白蛋白可以预测心衰的发生。心衰患者一旦出现白蛋白降低，往往提示预后更差。然而，目前大多数关于白蛋白在心衰中预后评估作用的研究并没有和心肌梗死后心衰相关联；更多的研究着眼于观察白蛋白在慢性心衰患者中的作用，而很少去关注白蛋白在AMI后心衰发生中起到的作用。白蛋白在评估营养水平的早期变化方面比较敏感，可以用来预测心衰，可能是因为心衰的恶化损害了肝功能，进而导致白蛋白降低。
本研究显示，罪犯血管为前降支病变时，患者发生心肌梗死后心衰的可能性更大，原因在于心脏收缩功能主要依靠左室前壁的收缩及协调运动，而这一区域的血液由前降支提供，因此当前降支发生病变后，左室前壁心肌细胞大面积坏死，出现左室收缩不协调的风险更大。BNP主要由心室肌细胞分泌，发挥扩血管、利尿的生物学作用，与神经内分泌系统过度激活相对抗，激活的神经内分泌系统中重要的是肾素血管紧张素醛固酮系统。BNP能够延缓患者病变心肌细胞的重构，延缓心肌梗死后心室的重塑。多项炎症因子表达于AMI后患者的血液中，进而加快血栓形成、斑块破裂。炎症反应在冠状动脉粥样硬化的形成、发展过程中起了举足轻重的作用，也同样参与了心衰的心肌纤维化、心室重构等环节，因此炎症反应贯穿了冠状动脉粥样硬化以及心衰两种病理生理过程。NLR反映了中性粒细胞与炎性调节因子淋巴细胞之间的平衡，NLR的数值越大，表明这种平衡状态越失衡，炎症反应越激烈，冠状动脉粥样硬化以及心室纤维化的程度也越严重。AMI患者NLR水平升高能反映缺血性心肌损伤和心肌坏死的程度，因此，可作为AMI后心衰患者的预后评估指标。综上所述，患者体内BNP含量较高，NLR、年龄较大，以及前降支病变等因素均可提示AMI患者更容易出现早期心衰。