【病例】肌张力增高致酷似Ⅱ型心房扑动心电图1例
循心电踪迹，探心脏奥秘！
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作 者：项颖，王波
作者单位：上海中医药大学附属上海市中西医结合医院
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项颖,王波.肌张力增高致酷似Ⅱ型心房扑动心电图1例[J].实用心电学杂志,2020, 29(4): 302-304.
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摘 要
心房扑动是临床急症，多伴有器质性心脏病，需加以控制。但有些心电干扰会被误诊为心房扑动。本文报告1例肌张力增高致酷似Ⅱ型心房扑动样改变的窦性心律心电图。
关键词
肌张力增高，心房扑动，心电干扰
正 文
患者女，87岁，偶有胸闷乏力，无恶寒发热，查体：神清，双肺呼吸音粗，可及少量细湿啰音，血压138/72 mmHg，律齐，各瓣膜区未及额外心音、杂音。左上肢、双下肢肌张力增高，右上肢肌力正常，双下肢肌力2级，左上肢肌力3级，右上肢肌力4级。检查:心电图示窦性心律 、一度房室传导阻滞、T波改变。心脏超声示左房内高回声，二尖瓣后叶瓣膜环钙化伴轻度反流，主动脉钙化伴轻度反流，左室顺应性降低。实验室检查：脑钠肽502 pg/mL、肌钙蛋白0.03 ng/mL、肌红蛋白48.26 ng/mL、肌酸激酶同工酶1.12 ng/mL。患者入院后，采用日本光电1250p心电图机行心电图检查。心电图技师床旁采集心电图（图1、图2），初级医师诊断为心房扑动伴T波改变。经上级医师审图后发现小部分手动导联有窦性P波征象并提出疑问，故重新进行床旁采样。第2次检查的图形仍似心房扑动，观察患者平静，四肢平稳，无明显抖动，无发热寒战，故嘱护士暂时关闭心电监护等电子设备，排除机电干扰后，图形仍为心房扑动样。查阅病历发现患者肌张力增高，故医师凭借临床经验按压患者双手后再记录心电图，图示（图3）心房扑动波消失成窦性心律、一度房室传导阻滞，放开患者双手后酷似心房扑动波复现。3 d后复查，患者不按压双手时仍呈现心房扑动样（图4），按压后为窦性心律（图5），故可确诊患者系因肌张力增高所致酷似心房扑动改变。
图1 患者心电图酷似心房扑动
图2 切换手动导联记录初始似见窦性P波
图3 按压患者双手后的心电图（窦性心律、一度房室传导阻滞、T波改变）
图4 3 d后复查心电图(双手不按压到按压后的连续导联记录)
图5 入院3 d后按压患者双手后的12导联心电图
讨论 心房扑动多发生在器质性心脏病患者，能使心脏病症状加重甚至诱发心力衰竭，对药物治疗反应差，属于临床急症，故需要谨慎对待。心房扑动在心电图上的表现是出现有规律的锯齿样F波，通常在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联最为明显。Ⅰ型心房扑动属于典型房扑的常见型,约占典型房扑的90%。其心电图特点：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波倒置锐角尖向下；F波频率约为250～350次/min；Ⅱ型心房扑动属于典型房扑的少见型,约占典型房扑的10%。与Ⅰ型房扑相反，Ⅱ型房扑波形凸面向上，F波的频率快,约为350～450 次/min。本例心电图酷似4 ∶1传导的Ⅱ型心房扑动，但仔细用分规测量，F波频率均为300次/min，且比例固定，但心室率略有差异，为68～83 次/min不等。显然此时的“F”波与典型心房扑动成比例下传不同，比例固定则心室率应匀齐，然而此图F波与心室传导无关，系干扰所致。心电图干扰主要包括基线漂移、工频干扰、肌电干扰及高频信号等，其中肌电干扰最为常见。实际操作中多以嘱患者放松或是按压患者肢体以排除肌电干扰所致伪差，效果不佳时可开启心电图机滤波功能：35H，以祛除一定的干扰波。该例患者肌电干扰现象系肌张力增高所致。肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度，肌张力增高可表现为痉挛状态、铅管样强直。该患者可排除高热，神经系统、代谢等疾病所致的肢体震颤，肌张力增高引起肢体痉挛可能性极大。通常肌电干扰所致的心电位差常加粗心电基线或有无规律且与节律无关的干扰波，本病例相对罕见，希望能为临床医生及心电技师提供一定的借鉴。