个人观点（2021.8.9）：有关肺结节几个需要澄清的关键问题
前言：肺结节为表现的早期肺癌相对传统肺癌有许多不同，也有许多问题即使是医生也会一知半解或者尚无定论。如果没有定论的需要我们医务人员与科研工作者不断努力去探知、去了解，然后写进规范与指南，指导临床实践。但也有些是已经有定论，但因为不同专业之间了解的不够，或者地域差异，水平有所参差导致的，而这样的认知偏差会带来治疗上的错误决策。近日遇到几个有关肺结节的概念性问题，有的是来源于临床经验的总结、有的经过向专科医生咨询、也有的是指南中写明但可能同道没有细看的。既然存在问题，那么就有必要澄清与说明，希望今天的这篇文章也对你有所裨益。
问题一：小于5毫米的腺癌能不能诊断为浸润性腺癌？
我们大家都知道，腺癌分类为：腺瘤样不典型增生、原位腺癌、微浸润性腺癌以及浸润性腺癌。其中前两者为浸润性病变（2021年WHO又称之为腺体前驱病变，并与肺腺癌并列，大家俗称它们被剔除出肺癌了）。微浸润性腺癌虽突破基底膜，但浸润范围小于5毫米，超过才能认为是浸润性腺癌。那么问题来了：如果肿瘤最大径只有3毫米，能诊断为浸润性腺癌吗？（点击链接：病例分享（2021.8.6）：惊！才0.3厘米的肺结节居然也会是浸润性腺癌！！）前些天发了这个病例，许多同道也认为，才0.3厘米的肿瘤，谈何浸润性腺癌呢？肯定至多是微浸润性腺癌。其实作为外科医生，我也有些不理解，觉得同道们的质疑有道理。但带着这个疑问，经过再与病理科同事确认，并查了相关文献，发现我们没有搞清楚病理上诊断为微浸润性腺癌的概念。且看下面的截图：
原来MIA的定义是小于或等于3厘米的，关键是“以贴壁生长为主的”腺癌，如果含有其他组织学亚型（包括腺泡型、乳头型、微乳头或实体型）的则可诊断，另一标准是肿瘤浸润纤维母细胞间质，也可诊断，当然浸润最在径要小于等于5毫米。我们没有搞清楚的概念是下面这句：如果肿瘤侵犯脉管或胸膜或者有坏死，则不能诊断为MIA。也就是说两种情况下即使肿瘤小于5毫米仍可诊断浸润性腺癌：一是不是以贴壁型为主，而是以其他亚型为主；二是不管何种亚型，如果肿瘤侵犯脉管或胸膜或有坏死。这样，大家是不是搞清楚了？所以小于5毫米的早期肺癌是可以诊断浸润性腺癌的！
问题二：影像上诊断可能是微浸润性腺癌，一定就有危险，需要手术了吗？
因为前述肺腺癌的分类中，浸润前病变是良性行为的（虽然有发展变化的概率），如果能明确是非典型增生或原位腺癌可以只随访关注不干预，即使无法完全除外微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁型，也是低风险，可观察的。而若术前影像诊断考虑微浸润性腺癌了，则是理论上最为合适的干预时机，因为从微浸润性腺癌的概念上来说，切除后几乎达百分这百的治愈率，而它发展变化后可能会到浸润性腺癌，那么就存在转移复发的风险。但关键的问题仍是无法仅凭影响诊断出病理类型，因为影像的表现存在交叉。所以我在自己的公众号文章中反复提及的是“是否干预要依风险程度高低，而不一定是病理亚型”（点击链接：个人观点（2021.8.5）：肺结节的前世今生、治疗乱象及按风险程度分级不同手术方式推荐的展望）。就如下面这个网络总论的病例：
他是多发磨玻璃结节，但甚小，均不到1厘米的，而且密度低，位置也不好（不容易局部楔形切除）。他通过网络问诊咨询我时，我认为风险低，可半年或一年随访复查，有进展时再考虑干预。但他也有问了国内非常有名的大伽，认为要考虑微浸润性腺癌，建议手术治疗。同样，我的意见是：即使是微浸润，甚至已经是浸润性的贴壁型，继续随访也是安全的呀！毕竟病灶小，又多发，要切的话，还无法只楔形切除。大家也都没有碰到过浸润性腺癌贴壁型的有转移呀。我们如果跳出病理亚型，只按风险高低来判定是不是要干预，就会视野不一样，也会让更多肺结节患者减轻焦虑、轻装工作，也能避过过于积极的外科干预，减少过度治疗。
问题三：多原发癌与肺内转移如何区别？多原发癌要术后辅助治疗吗？
我们知道，放在10年前，多原发肺癌是个罕见的情况，我自己从医的25年来，印象中之前是很少的。但自从磨玻璃为表现的肺癌大量检出以来，多原发癌的比例太高了。我自己统计医院里2017年全年的病例，所有手术后的病人中，有病理依据的多病灶的（考虑多原发癌）达近10%，如果加上异时性（手术后过几年复查时再发现新发病灶的），比例应该远高于10%。这时候，如何来认定是多原发癌而非肺内转移非常重要，因为这关乎疾病的分期，影响后续的治疗方案以及远期治疗效果。前几天有位同道分享给我一位他的网络问诊病人的资料，看了后啼笑皆非：
这样的一个病例，右肺两处病灶，一处是原位腺癌伴微小浸润性腺癌，一处是原位腺癌。医生的判断居然是按肺内转移予以术后化疗！我们说，从概念上看，如果病理诊断是原位腺癌或微浸润性腺癌（不知道此病理报告上是指微浸润性腺癌，还是微小的浸润性腺癌），那么就不可能发生肺内转移，否则不能诊断原位腺癌或微浸润性腺癌。如果是微小的浸润性腺癌，分化程度差，发生了转移，那么转移灶应该也是同病理类型，也是浸润性腺癌，也不会是变成原位腺癌。所以这个病例是不可能、也不应该判定为肺内转移的，予以术后化疗肯定是不正确的。我的理解是：1、多原发肺癌以磨玻璃为表现的早期肺癌中常见，也就是说，肺内多处是磨玻璃结节的，则很可能就是多原发癌；2、肺内多发实性结节的，若病理均是癌，类型相同，要区分仍多原发还是转移仍非常困难，需要结合病理亚型、分化程度、疾病发展等多因素综合判断；3、肺内有主病灶，明显恶性，且有病理依据，特别是分化差，或癌胚抗原高，而合并两肺多发实性结节，则转移可能性大（如再有脑转移或肝转移或骨转移，那当然更是考虑晚期而非多原发癌）；4、多处病灶，病理类型不同，则考虑多原发癌。在术后是否辅助治疗上，多原发癌要按每个病灶来评估，若均为早期1A期，则均不需术后辅助治疗。