误区五：氧饱和度下降增加通气量就能纠正

临床上经常发现机械通气患者氧饱和度下降时，一些老师的处理方式是增加潮气量（VC模式）、吸气压力(PC模式)或者增加呼吸频率，认为增加通气量患者的氧合就会纠正。这种处理方式是否合适，增加通气量会改善氧合吗？这一讲我们聊一聊通气和氧合的关系。

先回顾一下以前讲过的呼吸生理知识吧。外呼吸包括了肺通气和肺换气，肺通气影响的是肺泡内氧分压和CO2分压，肺换气影响的是肺毛细血管内（即动脉血）的氧分压和CO2分压。这次我们先聚焦在氧分压方面。

这个公式我们在呼吸生理专题中就讲过（第九讲：P/F可以评估肺换气功能吗？），在此不再推导。如果不考虑肺换气（DA-aO2）的影响，临床上我们提高氧分压有三种方法：增加压力、增加吸入氧浓度、降低PaCO2。临床上纠正低氧的前提是保证有效通气，也就是说氧气要能进入到肺泡，CO2要能排出来。假设机械通气时患者的通气是正常的，增加通气量是否可以进一步提高氧分压呢？

上图就是肺泡通气量与氧分压、CO2分压的关系，我们可以看到，通气不足时氧分压快速下降，一旦通气量超过正常值，再增加通气量时氧分压增加非常缓慢。所以在临床上如果通气量已经正常，此时靠增加通气量改善氧合效果有限，反而可能因为潮气量过大造成肺损伤。

有经验的护理老师在患者出现低氧时都会下意识的增加吸入氧浓度，会发现这其实比增加潮气量更有效。除了吸入氧浓度之外，还有一个方法是增加压力，机械通气是正压通气，这个正压就是基于大气压力而言的。临床上可以选择通过增加吸气压力或者呼气压力改善氧合，那我们到底该增加哪个压力呢?如果患者通气正常，增加吸入氧浓度仍不能改善低氧，这种情况很可能是分流（内容可参考低氧和缺氧）。临床上常见的就是ARDS患者肺不张、肺实变的情况，此时如果给予吸气压力或者大潮气量，由于气体“欺软怕硬”，大部分会跑到正常肺组织，造成肺损伤，而呼气时由于压力下降，张开的肺泡会重新塌陷。所以明智的选择应该是增加peep，增加气道压力的同时，可以改善呼气末肺容积，减少分流，进一步改善氧合。

小结一下：机械通气时如果出现低氧，首先要保证通气。如果通气正常，此时再增加通气量氧合改善效果有限，反而会增加肺损伤风险。此时应该关注病因治疗的同时增加吸入氧浓度和peep。