休克-治疗学的分类和病理生理学
由于心源性休克、脓毒性休克和低血容量性休克的各种可能的临床表现，以及当代治疗方法的局限性，休克患者的管理极为具有挑战性。休克的治疗包括内源性儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）以及在治疗各种类型休克中显示出疗效的各种血管加压剂。除了内源性儿茶酚胺外，多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、苯肾上腺素和米力农已成为几十年来休克疗法的主流。最近，实验研究表明，较新的药物如加压素、塞莱普林、钙增敏剂如左旋西孟旦、心肌特异性肌球蛋白激活剂（omecamtiv mecarbil，OM）、艾曲辛（Isatroxime）和钠尿肽（如nesiritide）可以增强休克治疗，尤其是当休克表现出比正常情况更复杂的临床表现时。然而，他们改善临床结果的能力仍有待证实。这篇综述的目的是描述这些儿茶酚胺和血管加压素的作用机制、剂量要求、优缺点、具体适应症和禁忌症，以及阐明作为当代休克疗法基础的最重要的临床试验。
简介
心源性休克、脓毒性休克和低血容量性休克的治疗包括内源性儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）以及在治疗各种类型休克中显示出有效性的各种血管加压剂。除了内源性儿茶酚胺外，外源性儿茶酚胺如多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、苯肾上腺素和米力农已成为休克疗法的主要成分。血管加压素、选择性加压素、钙增敏剂（如左西孟旦）、心肌特异性肌球蛋白激活剂（如omecamtiv mecarbil（OM））、Isatroxime和钠尿肽（如奈西立肽）可在休克特别复杂时加强治疗。本文旨在描述这些儿茶酚胺和血管加压素的作用机制、剂量要求、优缺点和适应症/禁忌症，并讨论作为当代休克疗法基础的主要临床试验的重要性。
休克的分类和治疗休克的一般原则
休克被定义为器官和外周组织灌注不足，并根据其病因分为低血容量、心源性或限制性（血管扩张性/分布性）。
在低血容量性休克中，增加血管内容量（前负荷）和特别能增加左室收缩力和射血量（SV）的药物可以用来改善心输出量（CO）。遗憾的是，SV在药理学上得到增强的程度是有限的，因为这些药物也能增加心率。
心源性休克最常见的原因是急性心肌梗死，但也可能是由于心包填塞或瓣膜狭窄等心脏充盈障碍所致。它的特点是初始低血压触发血管收缩剂释放，以恢复正常血压（图1）。然而，尽管这些代偿措施恢复了低血容量和心源性休克的正常平均动脉压（MAP），但在这两种类型的“冷休克”中，MVO2常常降低。如果心包填塞导致心源性休克，则需要立即进行物理干预以缓解心包填塞。但是，如果心源性休克是由于急性心肌梗死心脏梗塞，治疗方法可根据梗塞的血液动力学后遗症有很大的不同。低血容量性休克（前负荷不足）和心源性休克（心脏收缩力受损）都以左心室射血量低为特征，尽管与低血容量性休克不同，心源性休克通常伴有不适当的心率减慢。
血管舒张性/分布性休克的特征是小动脉血管扩张过度，导致全身血管阻力（SVR）降低，并导致低血压，导致四肢温暖时周围灌注不足，因此称之为“热休克”。
感染性休克（图2）是最常见的“热休克”原因，也是最常见的休克类型。恢复平均动脉压（MAP）通常是通过使用增加SVR的药物来实现的。然而，单纯以提高SVR为目的的初始治疗可能只导致CO的适度增加。
低血容量性休克通常是最简单的休克形式，但它的许多治疗策略并不适用于其他类型的休克。因此，无论其病因如何，休克的治疗都需要对心血管生理学和治疗其紊乱药物的药理学有透彻的了解。
内源性儿茶酚胺
内源性儿茶酚胺肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺在给药范围内都表现出不同的生理效应，并且在剂量-反应方面具有显著的患者可变性。
肾上腺素
肾上腺素（“肾上腺素”）是所有肾上腺素能受体的非选择性激动剂，包括主要亚型α1、α2、β1、β2和β3。肾上腺素通过α1受体依赖性血管收缩增加SVR（图3），并通过与β1受体结合增加心输出量。因此，肾上腺素对心脏手术期间急性左室衰竭的治疗特别有用，因为它可以增加心输出量。它是最有用的一种肌力变位药，尤其是在心脏手术后，无心肌缺血的低血压患者。
肾上腺素剂量高于0.3-0.5 mcg/kg/min被认为是高剂量，但对于难治性休克，没有明确的最大肾上腺素剂量。遗憾的是，肾上腺素的使用可能是有限的，因为它促进房性和室性心律失常的发展。避免使用肾上腺素的另一个原因是担心它可能导致乳酸水平升高，这不仅直接有害，而且可能混淆血清乳酸水平的连续趋势。脓毒症中的高乳血症的机制是多因素的，除了缺氧组织损伤外，还有其他因素。事实上，在有足够的全身灌注、MAP和外周供氧的情况下，血清乳酸水平可以升高。Ven Genderen等人结果表明，感染性休克的表现与其他形式的休克不同，即使心输出量和其他全身参数得到优化，仍然存在局部微血管氧失配。因此，Rivers等人警告不要将乳酸清除率作为脓毒症恢复的唯一标志物，并说明乳酸清除率、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和其他标志物代表为互补的终点。然而，与血管加压素引起的窦性心动过速一样，乳酸升高可能是一种有益的代偿机制，通过在心脏上提供肾上腺素。随机对照临床试验表明，浓缩乳酸钠可改善冠状动脉搭桥术后和心力衰竭患者的心输出量的双重作用。
去甲肾上腺素
去甲肾上腺素（“去甲肾上腺素”）是一种α1-肾上腺素能受体激动剂，具有适度的β-激动剂活性，使其成为血管收缩剂，但不是一种强效的变力剂。由于去甲肾上腺素实际上是一种“纯”血管收缩剂，它实际上可能会降低心功能不全患者的CO，因为后负荷的强烈增加，尽管许多心源性休克患者在去甲肾上腺素治疗期间可以维持CO。因为去甲肾上腺素具有最小的变时效应，所以它在心率刺激可能不受欢迎的环境中很有用。去甲肾上腺素增加收缩压和舒张压，因此增加冠状动脉血流量，从而间接改善心功能。去甲肾上腺素是所有形式休克伴严重低血压的一线血管加压剂。
多巴胺
多巴胺与β1肾上腺素能受体结合较弱，但在多巴胺受体和微量胺相关受体1（TAAR1）处具有高结合亲和力。低剂量时，多巴胺抑制外周血管中去甲肾上腺素的释放，从而起到轻微的血管扩张作用。它还抑制突触前交感神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取，从而间接增加心脏收缩力和心率。多巴胺的直接血管扩张作用往往抵消去甲肾上腺素继发性增加的间接血管收缩效应，因此通常SVR只有轻微增加。在某些情况下，收缩力、心率和SVR的轻微增加相结合的净效果是显著改善CO。在较高的输注速率（10-20 mcg/kg/min）下，α1-肾上腺素能受体介导的血管收缩控制了外周反应，并进一步增加了血压，但CO和外周组织灌注可能不会继续改善。
低剂量时，多巴胺通过作用于D1突触后多巴胺能受体，促进血管扩张，增加冠状动脉、肾脏、肠系膜和脑血管床的血流量，并通过刺激D2突触前受体向肾脏提供额外的血流。低剂量多巴胺（低于4 mcg/kg/min）会导致肾血管舒张和利钠素效应，从而增加尿量，但对肌酐清除率和肾血流量的影响各不相同，“肾剂量”多巴胺的临床意义仍不清楚。因此，在脓毒性休克中，多巴胺不再被推荐用于血管加压素的支持，除非是心动过缓的患者，其发生心律失常的风险很低。
内源性儿茶酚胺的比较
肾上腺素和去甲肾上腺素在α1和α2受体上具有相同的亲和力。去甲肾上腺素的效力略低于肾上腺素，在提高MAP方面比多巴胺的效力高出约100倍。肾上腺素比去甲肾上腺素或多巴胺在增加感染性休克的心输出量方面更有效。在脓毒性休克患者中，尽管输注去甲肾上腺素，但MAP<70 mm Hg，加入肾上腺素比添加多巴酚丁胺更能增加MAP、HR和心脏指数。去甲肾上腺素用于血管加压素支持时，其快速心律失常风险低于多巴胺或肾上腺素。然而，长时间输注去甲肾上腺素可通过激活蛋白激酶a和增加胞浆钙内流而诱导心肌细胞凋亡。同样，长时间高剂量使用肾上腺素对动脉壁有毒，并导致心肌收缩带坏死和心肌细胞凋亡的局部区域。
外源性儿茶酚胺
多巴酚丁胺
多巴酚丁胺直接刺激β1受体和α1受体，但对β2活性的亲和力较弱，导致SV和CO显著增加，HR适度增加，对MAP的影响不一致（图4）。这意味着多巴酚丁胺是一种有效的变力剂，其使用受到诱发窦性心动过速的阻碍比其他肌力性药物小。
多巴酚丁胺以联合激动剂和拮抗剂的方式与血管平滑肌中的α1受体结合，可产生轻度血管舒张的净效应，尤其是在剂量低于5 mcg/kg/min时。此外，在大多数患者中，多巴酚丁胺输注高达15 mcg/kg/min可增加心脏收缩力而不影响SVR。然而，高剂量的多巴酚丁胺会导致更多的血管收缩。周围血管系统对多巴酚丁胺的这些不同剂量相关反应是α1介导的血管收缩和β2介导的血管舒张的平衡作用的结果。
临床上，多巴酚丁胺通过增加射血量和降低SVR增加休克和心力衰竭患者的心输出量。它还可以增加缺氧和/或贫血时的脑氧合，并可能通过其对β1受体的作用有效地改善缺血性脑损伤的神经预后。它还可能增加大脑对贫血和缺氧多巴酚丁胺的耐受性。
多巴酚丁胺对MAP的影响有很大的差异，因为它们依赖于基线值的CO和SVR的相对变化。在心源性休克中，当基线CO较低且SVR较高时，多巴酚丁胺可能通过增加射血量（SV）和CO而使MAP升高，而SVR下降。然而，如果SVR下降太多，多巴酚丁胺输注的净效果可能是低血压，如果CO没有按比例增加。这可能是血管舒张性休克患者的一个特殊问题，在低SVR的情况下，基线CO可能已经相对较高。
对多巴酚丁胺输注的变时反应与剂量相关，在某些情况下可能会抵消增加CO的有益效果，尽管如前所述，与其他变力剂相比，多巴酚丁胺的问题较少。当剂量高达5 mcg/kg/min时，SV通常会增加，但不会出现明显的心动过速，但超过10 mcg/kg/min的剂量时，由于舒张充盈时间缩短，限制了射血量，心动过速恶化，而CO没有平行增加。通过将低剂量多巴胺与低剂量多巴酚丁胺相结合，而不是简单地增加多巴酚丁胺的剂量，通常可以更有效地解决这个问题。
多巴酚丁胺在心脏切开术后患者、心源性或败血性休克和急性心肌梗死后低血压的一个主要优点是，它通常能迅速改善CO，半衰期不到2分钟，允许快速滴定和稳定最佳输注速率。多巴酚丁胺在心房颤动患者中应谨慎使用，因为它可以增加通过房室结的传导速度，从而增加心室颤动的可能性。
异丙肾上腺素
异丙肾上腺素（“Isuprel”）是肾上腺素的类似物，是一种非选择性β-肾上腺素能激动剂，对α-肾上腺素能受体的亲和力较低。作为一种具有全身和肺血管舒张作用的强变力剂，其潜在用途主要受到其深刻的变时效应的限制。异丙肾上腺素是一种比多巴酚丁胺更有效的血管扩张剂，它可以显著改善微循环，尤其是在脓毒性休克中，它可以改善混合静脉血氧饱和度（SvO2）和心脏指数。异丙肾上腺素可作为心脏骤停、充血性心力衰竭和所有三种类型休克的辅助治疗。
苯肾上腺素
苯肾上腺素（“neosynephrine”）是一种强大的血管收缩剂，因为它具有强大的α-肾上腺素能活性，并且几乎完全缺乏对β-肾上腺素能受体的亲和力。在SVR需要增加而其他心脏参数没有明显改变的情况下，它可以作为肌力剂的辅助物使用。根据尚存脓毒症指南，苯肾上腺素是感染性休克患者的禁忌症。除非1）感染性休克持续存在，尽管使用了2种或更多的血管加压素和低剂量的血管加压素，2）心输出量已知较高，3）去甲肾上腺素被认为已经引起严重心律失常。然而，在交叉研究中，苯肾上腺素与去甲肾上腺素在高CO感染性休克患者中的疗效相同。此外，当感染性休克对多巴胺的最高水平产生抵抗时，它可能是有用的。
苯肾上腺素对肥厚性梗阻性心肌病（HOCM）的治疗非常重要，因为它通过增加SVR来增加左心室的后负荷。这增加了左室流出道的横截面积，从而降低了室间隔肥大引起的心室收缩时的动态梯度。
米力农
米力农的主要优点是它增加心脏的收缩力，同时显著降低SVR和肺血管阻力。这种独特的组合可能使它成为治疗心脏手术后低排血量综合征最有用的药物。米力农通过抑制磷酸二酯酶3（PDI）起作用，从而模拟β-1和β-2的激活（图5）。
米力农通常在10分钟内以50 mcg/kg的负荷剂量给药，也可以在没有负荷剂量的情况下以0.5 mcg/kg/min的维持剂量开始给药。米力农的半衰期比大多数其他肌力变剂长，对肾上腺素能受体下调或脱敏或长期服用β-激动剂的慢性心力衰竭患者非常有效。肾功能损害显著延长米力农的半衰期，因此肾功能衰竭患者应相应调整其维持剂量。由于米力农不刺激β-1受体，其肌力作用在同时存在β-阻滞剂的情况下持续存在。米力农与直接β-1激动剂联合使用可能会进一步增加严重心功能受损患者的CO，但这种联合会伴随更频繁的不良事件。
米力农也被证明对急性失代偿性心力衰竭有效。它是高SVR和低CO的患者的首选药物，但对于SVR低或低血容量的患者，如那些处于休克状态的人，因为服用米力农可能使他们的血压过低。
加压素和其他药物
加压素
加压素或抗利尿激素（ADH），
它含有精氨酸，因此也被称为精氨酸加压素（AVP）或精氨酸加压素。加压素是一种V1a、V1b和V2受体激动剂，它的两个主要作用是血管收缩和通过保存液体和调节血液中的葡萄糖和盐水平维持体内平衡。因为血管加压素可以降低肺血管阻力（PVR），同时增加SVR，因此它对心脏手术患者，特别是右心室衰竭的患者非常有效，尤其是与米力农联合使用时。
血管加压素也会增加血管对去甲肾上腺素的敏感性，这可以增强其升压作用，幸运的是，在休克病人缺氧和酸中毒的情况下，这种作用得以保留。低剂量的血管加压素（0.030.04 U/min）也可以恢复休克时经常出现的相对加压素缺乏，从而改善MAP和降低儿茶酚胺需求。它在左心室瓣膜置换术后的血管舒张性休克和心脏移植后是有用的。另一方面，较高剂量的血管加压素可导致肠系膜缺血，仅应作为难治性血管舒张性休克患者的抢救性治疗。
选择性加压素
塞莱普林（selepressin）是一种新型的、选择性的血管加压素V1A受体激动剂，是一种有效的血管加压剂，在动物感染性休克模型中，它也被证明可以减少液体需求和限制水肿的形成，目前正在临床上开发用于治疗感染性休克。在第一阶段的人类试验中，30名健康受试者输注塞莱普林，输注速率高达3.0 ng/kg/min，持续6小时，显示出V1A激动性血管加压素特性，安全且耐受性良好，且无加压素V2活性迹象。在第一个IIa期临床试验中，安慰剂对照试验的假设是，在没有去甲肾上腺素的情况下，西来加压素能维持足够的动脉压，并缩短早期感染性休克患者器官功能障碍的持续时间。结果表明，以2.5ng/kg/min的输注速度，选择性加压素可迅速替代去甲肾上腺素，并可改善液体平衡，缩短机械通气时间。还需要对选择性加压素的作用机制进行进一步研究，并进行更多更大规模的随机对照试验来调查其疗效，以评估其改善感染性休克患者治疗结果的能力。
钙增敏剂
左旋西孟旦是一种具有血管扩张特性的变力剂，对急性失代偿性心力衰竭患者尤其有效。其变力特性来源于其与心肌肌钙蛋白C结合使心肌对钙敏感的能力，其血管舒张作用是血管平滑肌中敏感性钾通道开放导致平滑肌松弛的结果。心脏收缩和外周血管扩张的联合作用降低了前负荷和后负荷，从而提高了心输出量。左旋西孟旦还具有心脏保护作用，因为它打开心肌线粒体ATP敏感钾通道（图6）。左旋西孟旦的这些独特特性使心肌收缩更有力，而其耗氧量不会相应增加，也不会损害舒张舒张功能。它还具有抗炎、抗氧化和抗凋亡特性，并减少缺血再灌注损伤。
左西孟旦对败血症和脓毒性休克也有效。与多巴酚丁胺相比，它改善感染性休克患者的微循环流量、肾功能、肝功能和整体血流动力学。左旋西孟旦也被用于治疗心源性休克，因为它对CI有着深远的影响，但作用有限因为它对全身和肺血管床都有舒张作用。虽然左旋西孟旦不会增加心源性休克患者发生缺血性发作或快速心律失常的风险，但其作为单一疗法的有效性仅限于收缩压<90 mm Hg的患者。然而，当联合其他辅助疗法如去甲肾上腺素或球囊反搏时，左西孟旦对心源性休克患者可能有用。
使用左旋西孟旦是否能改善需要体外循环（CPB）的心脏手术患者的预后，这个问题还没有明确的答案，因为相关的研究结果好坏参半。2007年的生存试验比较了左西孟旦和多巴酚丁胺在体外循环患者中的应用，尽管血浆b型钠尿肽减少，但没有显示左西孟旦的任何死亡率优势。此外，CHEETAH和LEVO-CTS试验表明，预防性使用左旋西孟旦预防术后低输出量综合征没有优势。
然而，在其他研究中，与安慰剂、多巴酚丁胺或米力农相比，左旋西孟旦可以提高患者从CPB中脱机的能力，降低肌力变剂的使用，降低心肌梗死率，降低乳酸水平。在术前左室射血分数低于25%的患者中，其有益效果更为显著。左旋西孟旦临床试验结果参差不齐有许多潜在原因，有趣的是，LEVO-CT试验和先前的荟萃分析都表明，左旋西孟旦可能只有在严重左心室功能不全的患者中作为大剂量丸剂施用时才是有益的。
心肌特异性肌球蛋白制剂
Omecamtiv-mecarbil（OM）是一种特异性心肌肌球蛋白(cardiac myosin) 激活剂，通过特异性激活心肌atp酶和加速从弱结合正性肌力药的肌球蛋白向强结合正性肌力药的肌球蛋白的转化率来增强肌球蛋白交叉桥的形成和持续时间。这导致收缩压射血时间延长，心脏收缩力增强，能量利用率提高（图7中的步骤3到4）。OM作用机制是心脏产生收缩力提供了有价值的见解（图7）。OM本身并不改变肌球蛋白的形态，而是在心室收缩之前通过与正性肌力药丝在更多位置和更高的亲和力上结合而导致心肌肌球蛋白的积聚，从而增强心室收缩的强度。OM给药的总体结果是增加了左心室收缩射血时间，增加了肌节缩短，并在收缩压不变的情况下改善了射血量。重要的是，这种OM联合作用导致的心输出量的改善与细胞内钙和cAMP水平无关。为了验证像OM这样的物质可能对保留射血分数（HF-rEF）的心力衰竭患者有益的假设，使用重组心肌测定法鉴定了心肌肌球蛋白的直接激活剂。在健康志愿者和急性或慢性心衰rEF患者中使用OM的初步结果表明，OM是安全的，它可以在不增加对ATP能量或氧气需求的情况下，以及在不改变细胞内钙水平的情况下，改善收缩压射血时间和射血量。然而，在原子AHF研究中，与安慰剂相比，OM并没有改善呼吸困难的主要终点，尽管OM似乎是安全的，但似乎只有更高剂量的OM才能改善呼吸困难。遗憾的是，接受OM治疗的患者有更多的心肌缺血发作，尽管这种差异在时间上与OM暴露无关。OM组血浆肌钙蛋白也有轻微升高，但与OM血浆浓度无关。
尽管临床前研究和人类II期研究的结果很有希望，但是OM已经被证明增加了心脏的需氧量，并且在高OM时出现了心绞痛症状由于这些混合的结果，人们怀疑OM可能不完全作用于心肌β-肌球蛋白，但它也会打开RyR2通道，导致肌浆网钙的释放。这可以解释Bakkehaug等人最近报告的基线条件下的耗氧量升高。然而，还没有文献证明高浓度OM下观察到的心绞痛症状与OM激活RyR2受体直接相关。在最近的一项研究中，OM被证明直接激活心肌中的ryanodine受体，而不是骨骼肌中的ryanodine受体，但是在高剂量OM的情况下，肌钙蛋白水平会增加。尽管OM仍有希望，但仍需进一步研究以证明其在急性和慢性心力衰竭患者以及射血分数降低的情况下是安全的。OM目前正在对HF-rEF（GALACTIC-HF）患者进行大型3期试验评估。本试验将比较18至85岁、患有纽约心脏病协会（NYHA）II-IV级症状、LVEF为35%或以下的患者（因心衰加重入院、曾因心力衰竭加重住院或在过去一年内紧急入院）每日两次口服50毫克OM与安慰剂进行比较。主要终点是心血管死亡或心衰再入院。虽然OM有可能满足大部分未被满足的临床需求，诺华公司的先锋HF试验结果预计将在GALACTIC-HF之前发表，该试验评估了类似人群中的沙库比利/缬沙坦。值得注意的是，这些试验的终点是不同的，先锋HF只评估了肠内BNP前体水平以及高钾血症、症状性低血压和血管性水肿的发生率。这将给OM一个优势，如果它可以显示降低心血管死亡率和再住院。
异丙氧肟
异丙氧肟（Isatroxime）抑制钠/钾（Na-K）ATP酶，刺激钙ATP酶亚型2a（SERCA2a），使肌浆网在心室舒张期间重新摄取钙。这种Na-K在相抑制和SERCA2a刺激的联合作用可增加心输出量，而不会增加心率或导致心律失常。在急性心力衰竭患者中，Istaxime增加收缩压，降低肺动脉楔压、心率和左室舒张末期容积。目前，临床试验正在进行中，以评估伊斯托克肟治疗急性心力衰竭和左室功能低下患者的安全性和有效性。
利钠肽
奈西立肽是重组人脑钠尿肽（BNP），它是一种血管扩张剂，能促进钠排泄，同时抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统。在一项针对急性充血性心力衰竭患者的随机对照试验中，奈西立肽改善了呼吸困难，降低了肺动脉楔压，但与标准的血管活性药物治疗相比，它没有带来死亡益处。在最近的ASCEND-HF试验（失代偿性心力衰竭中奈西立肽临床疗效的急性研究）中，奈西立肽在30天内对心力衰竭的死亡率或再住院治疗没有影响。奈西立肽在心源性休克中应谨慎使用，因为它容易引起低血压。
治疗休克的特效药
心源性休克
在过去的二十年里，急性心肌梗死后心源性休克患者的存活率从1995年的44%上升到2005年的50%，而最近的存活率则上升到了67%。这种改善很大程度上归因于对正性肌力药、血管加压剂、血管扩张剂和各种新型药物的使用。由于受体脱敏、炎症、酸血症、低钙血症以及加压素和皮质类固醇的相对缺乏导致的严重血管扩张在大多数难治性休克病例中都存在，因此治疗的第一步应该是立即进行液体复苏。随后，应首先给药较弱的肌力药物，如多巴酚丁胺或低剂量肾上腺素，但如果没有引起满意的反应，则应给药更强的血管加压剂，如去甲肾上腺素。ACC/AHA控制急性心肌梗死并发低血压的指南建议，如果收缩压在70到100mmHg之间，而没有休克的迹象和症状，多巴酚丁胺作为一线肌力剂。然而，最近的指南推荐联合使用去甲肾上腺素和多巴酚丁胺治疗心源性休克，而不是多巴胺。在肌力疗法中，米力农治疗快速心律失常的风险最小，多巴酚丁胺或肾上腺素居中，多巴胺的风险最高。
多巴酚丁胺也被推荐用于急性心源性休克伴低血压，脓毒性休克伴心肌功能障碍，以及严重肾功能衰竭患者。尽管米力农在这类患者中产生更大的血管舒张和心脏前负荷，但多巴酚丁胺更可取，因为它会导致心肌收缩力的更大增加。然而，由于米力农比多巴酚丁胺更能降低PVR，因此对于有明显右心室功能不全的患者，米力农更为可取。它也是慢性心衰患者的一种选择变力因子，尤其是在肺动脉高压、右心室衰竭或β受体阻断疗法的情况下。左西孟旦治疗心源性休克的安全性和有效性可以通过一项新的随机临床试验来阐明，在低基线射血分数的患者中，左旋西孟旦仅作为大剂量的采用。在这些澄清之前，左旋西孟旦在心源性休克中的潜在益处仍有争议。
血管舒张性/分布性休克
在感染性休克中，去甲肾上腺素比多巴胺和血管加压素联合治疗无反应者加用苯肾上腺素更有效。一些研究表明，多巴胺作为一线血管加压剂时，会增加死亡率。但是多巴胺和多巴酚丁胺联合用药（剂量分别为7.5 mcg/kg/min）可改善心脏血流动力学，同时对重要副作用的限制效果优于单独给药15 mcg/kg/min。肾上腺素是高剂量去甲肾上腺素难治性感染性休克的最佳药物，尤其是当HR高或CO低时。随机试验显示肾上腺素或去甲肾上腺素对休克患者的死亡率相似。肾上腺素的药效大约是多巴酚丁胺或多巴胺的100倍。CATS试验比较了去甲肾上腺素加多巴酚丁胺与单用肾上腺素治疗感染性休克患者的死亡率相似90天时出现的不良事件,肾上腺素组。希望这些临床试验和其他试验将证实一些有希望的新药能够改善目前治疗各种类型休克的现状。
结论
休克有时很难准确分类，而且由于其病因多种多样，治疗方法繁多，往往难以正确治疗。对一种类型的休克最有效的治疗方法在另一种类型中可能是有害的，因此对休克类型的认识对于成功的治疗至关重要。此外，彻底了解各种类型休克的生理学和休克疗法的药理学对于获得最佳结果至关重要。
图（1）心源性休克简化图例。
图（2）感染性休克简化方案
左图：革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌、病毒和真菌具有独特的细胞壁分子，称为病原体相关分子模式，与免疫细胞表面的模式识别受体（toll-like receptors[TLRs]）结合。脂多糖，革兰氏阴性杆菌与脂多糖结合蛋白CD14复合物结合。革兰氏阳性菌与脂多糖，革兰氏阴性菌与TLR-2和TLR-4结合。这些是促炎性细胞因子，可以激活适应性免疫和直接免疫，间接宿主损伤。脓毒症增加诱导型一氧化氮合酶（iNOS）的活性，从而增加一氧化氮的合成，一种有效的血管扩张剂。细胞因子激活内皮细胞，通过诱导中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞损伤内皮细胞，血小板与内皮细胞结合并激活凝血级联反应。右图：上文描述的脓毒性休克简化方案。
图（3）肾上腺素能激动剂的细胞内作用的假设机制示意图。α受体激动剂（α-激动剂）与血管平滑肌上的α受体结合，诱导血管平滑肌的平滑肌收缩和收缩，从而模拟交感神经对血管的激活作用。α-肾上腺素能受体激活一种不同的调节性G蛋白（Gq），它起作用通过IP3信号转导途径激活肌浆网（SR）的钙释放钙-钙调蛋白依赖性蛋白激酶（CaMKII）影响血管平滑肌细胞过程，导致血管收缩。
图（4）β-肾上腺素能激动剂假设的细胞内作用的简化示意图。β受体刺激，通过刺激GsGTP单元激活腺苷酸环化酶系统，导致cAMP浓度升高。在心肌细胞中，β1-受体激活通过增加cAMP浓度激活Ca2通道，使Ca2介导的变时反应增强并呈阳性通过增加肌动蛋白肌球蛋白肌钙蛋白系统的收缩性而变力。在血管平滑肌中，Ca2的刺激和增加cAMP刺激cAMP依赖性蛋白激酶，磷酸化磷蛋白，增加Ca2的摄取肌浆网（SR），导致血管扩张。
图（5）PDIs作用的基本机制。PDIs可导致细胞内cAMP浓度增加，从而增加心肌细胞的收缩力导致血管平滑肌血管扩张。
图（6）左旋西孟旦（LEVO）在收缩过程中与肌钙蛋白C结合，增加心肌对钙的敏感性收缩时心脏收缩，但不影响舒张功能。Levo导致肌钙蛋白C活性位点的开放，增加其对钙的敏感性。Levo还具有心脏保护作用，因为它打开心肌线粒体ATP敏感钾通道。
图（7）肌动蛋白-肌球蛋白引擎和omecamtiv-mecarbil。第1步和第2步表明ATP与肌球蛋白复合物的快速结合允许肌球蛋白与肌动蛋白分离。步骤3表明，ATP被水解成ADP和无机磷酸盐（Pi）。这种能量使肌球蛋白头部伸展。步骤4表明，肌球蛋白ADP-Pi复合物以弱结合状态与肌动蛋白结合，因为它扫描到合适的结合站点。步骤5表明，一旦完全附着，肌球蛋白ADP-Pi与肌动蛋白紧密结合，Pi从复合体中的释放导致肌球蛋白头部弯曲和肌动蛋白丝移动。步骤6表示ADP被释放并被ATP迅速取代，然后循环准备重复。Omecamtiv-mecarbil加速了从弱束缚态到强束缚态的转变。