肠外瘘多次手术治疗的经验.
原文发表在《中国实用外科杂志》2002,22(4) :209
当前，肠外瘘多为术后并发症，再次行肠瘘确定性手术已是第一次手术，如确定性手术失败，手术次数还会增加。因此肠外瘘手术均是两次以上的腹部手术。在我们接诊的肠外瘘病人中，有接受手术治疗达12次以上的病人。为这些病人进行治疗时，深感肠瘘病人的手术，无论在手术时机选择、手术方案制定与实施和围手术期处理方面与一般的首次急诊手术和择期手术有诸多不同，有很强的个性与特异性。现就肠瘘多次手术治疗的体会作一介绍。南京大学医学院附属金陵医院普通外科任建安
1．肠瘘病人再次手术时机的选择
决定肠瘘病人手术时机的因素包括:营养状态、脏器功能和腹腔粘连的松解情况。根据现行的肠瘘治疗原则，一般是在肠外瘘发生后3个月左右，感染控制，营养状态改善，腹腔粘连松解后，可行再次确定性手术。所谓确定性手术是指消除肠瘘恢复肠道通畅的手术。
就腹腔粘连而言，一般与上次手术之间间隔约3个月后腹腔粘连才能有所松解，便于手术分离。但时间不是单一决定因素。腹腔粘连能否完全松解还取决于上次手术的范围、术后出血和感染的程度及引流情况。肠外瘘手术范围越大、感染越重越会加重腹腔粘连，而腹腔化疗和放疗还会进一步加重腹腔粘连。感染较轻、粘连范围较小的肠外瘘病人，也可在肠外瘘发生6周左右即可再次手术。相反，对有些腹腔感染广泛、营养状况差和腹腔粘连较重的病人，则需适当延长再次手术的等待时间，有的可长达6个月。有个别病人因医疗外因素延至10年后再行手术治疗的。但大多数病人均可在6周至6个月内接受再次手术治疗。无论如何，经治医生要克服急躁心理，对于再次手术时机一定要慎重选择。
一般可从以下几个方面来把握肠外瘘再次手术的时机：（1）肠瘘已无自行愈合的可能。（2）了解肠外瘘发生时，手术或创伤的程度、有无较大范围腹膜炎或脓肿形成。（3）定期检查腹部，动态观察有无炎性肿块，腹壁柔软的程度，肠蠕动的次数与音调。（4）病人的营养与全身状况是否明显改善，脏器功能能否耐受大的手术应激。（5）再次手术前还要行腹部CT检查，观察腹内粘连的分布情况与程度。（6）可能时，适时提前手术时机，减少各种并发症的发生，缩短治疗时间。
如病人比较年轻，脏器功能较好，营养状态好，具备再次手术的条件，也可在肠外瘘发生的14天以内手术，即早期行确定性手术[1]。
2.肠瘘病人再次手术方案的设计与实施
作者多年来进行肠外瘘手术的最深体会是，术前反复分析此次肠外瘘发生的原因，对术中各种可能发生的情况作充分的考虑并设计出多种手术预案，才能做到成竹在胸。千万不能存在侥幸心理，一切等到手术中看了再决定。这种想法往往导致术中对意外情况无思想准备，手忙脚乱，最终违反治疗原则。
对心肺等重要脏器功能特别是胃肠道情况必须十分清楚。具体则是完善术前各项常规检查和特殊检查。通过全消化道钡餐(有部分梗阻时，使用60%泛影葡胺)和瘘口造影检查，了解瘘道走行和全消化道走行情况，通过全腹CT了解有无潜在感染和腹腔粘连情况[2]。各项常规检查则是为了调查有无手术禁忌证。
对于再次手术所要达到的目的必须十分清楚，一般应有上、中、下三种预案。就是最佳方案如何设计;退而求其次的方案是什么;条件最差时的退路，即达到最低要求，不加重病情复杂性的方案如何。
正确的手术入路是决定手术成功的关键。有时，一打开切口就将肠管损伤。这时，不但手术者的心态受到破坏，进一步手术的难度也明显增加。要确保再次手术入路应是在腹腔粘连最轻处，同时又能完全暴露手术野的部位。这需要经过研究腹部影像学的检查结果及反复触诊腹部，比较各部位的柔软度来决定，不拘泥于常规切口。一般应避开上次手术的切口，因为在此切口下往往也是粘连最重的地方。如仍需利用原切口，也应尽量在此切口的上下方无疤痕处入腹。对于有多个竖切口痕，不便再采用竖切口的，还可采用上腹横切口和下腹弧形切口，甚至异形切口，多可成功入腹，但必须考虑切口部腹壁的血运问题。
成功的显露手术野也是手术顺利实施的关键因素之一。这里介绍一个牵引的小技巧。由于肠瘘病人的腹腔粘连多是弥漫性的，即使成功入腹，腹腔里仍有广泛的粘连。使用一般的牵开器(拉钩)仍很难暴露手术野。解决的办法就是使用7号丝线于切口两侧皮下全层每间隔5cm左右做一缝合，使用直血管钳夹紧缝线牵引并将切口腹壁吊起，就能很好地暴露手术野。我们将这种方法称为切口吊线牵引。
耐心细致地分离肠道间的粘连非常重要。腹腔粘连一般分为膜性粘连、致密粘连(疤痕性粘连)和炎性粘连。分离粘连的主要方法有两种，即锐性分离和钝性分离。应尽量采取锐性分离的方法来分离粘连，对非常成熟疏松的膜性粘连也可辅以钝性分离。锐性分离又主要以剪刀分离为主，使用的剪刀应为弯形钝头剪。对于致密粘连，还可使用手术刀进行锐性分离，但这要求对所需分离粘连组织的软硬度和解剖结构有充分的把握，还要对使用手术刀有特定的手感。
肠外瘘可产生于腹内各部位手术之后，在行广泛粘连剥离时，技巧是一方面。更重要的是熟悉手术野的解剖，防止损伤肠管以外的组织器官，增加手术的复杂性与危险性。对某些特定疾病如放射性肠损伤、肿瘤所致的瘘，不宜为切除肠瘘而强行剥离，而应采用旷置的方法，恢复胃肠道的通畅与恢复肠道营养。这样，虽遗留有粘液瘘，但减轻了病人的痛苦，提高了生活质量，较之再发生瘘，切口不愈合当为上策。
有必要在此强调肠外瘘和术中肠损伤的修补方法。手术者对于术中因分离而破裂的肠管，不必惊慌。可将损伤处肠管先行修剪，再用细丝线行间断缝合，辅以间断浆肌层缝合加固修补口。如沿肠管纵形缝合有狭窄可能的，可改用横形缝合。对于可行修补的小瘘口，亦应采取类似方法进行修补。如不将炎性疤痕和损伤组织去掉，直接于其上进行修补，损伤肠管多难获理想愈合。
肠外瘘发生的原因，一是局部吻合口、修补口组织愈合条件较差;一是吻合口远端有梗阻。因此在处理瘘口后，还应全而探查远端肠管，排除远端梗阻。如对胃大部切除行胃空肠吻合术后并发的十二指肠残端瘘，在修补切除十二指肠残端后，要了解输入袢有无梗阻。必要时，可将胃空肠吻合改为空肠Roux-en-Y吻合术。
为确保手术成功并缩短手术时间，可尽量地使用半自动的手术器械，如荷包缝合钳、一次性的吻合器和缝合器。
手术完成后，还应使用生理盐水进行广泛的腹腔冲洗。生理盐水的冲洗量由腹腔污染程度决定。一般在100mL/ kg体重以上，最高可达300mL/ kg体重。腹腔冲洗的最大好处，一是减轻腹腔污染防止继发的腹腔感染，一是可减轻术后肠粘连。
空肠造口在肠外瘘手术中发挥着减压和营养两个方面的作用[3]。放置于修补口和吻合口近端及附近的空肠造口管是为了引流肠液，减轻吻合口的压力，确保吻合口的愈合。这一方法也称内引流。放置于吻合口以远的空肠造口管是为了便于术后及早开始肠内营养，也是为了在术后再次发生肠瘘时，降低下一次手术的治疗费用，减少长期肠外营养的感染与淤胆等并发症。肠外瘘手术持续时间较长，不可因此而放弃这一重要保险措施。无论是何种目的空肠造口都要遵循Witzel空肠造口法的三要素，即荷包缝合固定、隧道包埋和腹壁吊置以防发生人为的空肠造口所致的空肠外瘘。造口管避免选择乳胶管和硅胶管，因为市场上这两类管道多较粗，本身形成窦道的能力也较差。我们体会，选用红色橡胶导尿管行空肠造口，并发症少，价廉物关。
最后，还应重视术后的外引流，就是要在可能再次发生瘘的部位，如肠道吻合口和修补口的附近及各潜在间隙放置滴水双腔负压吸引管(双套管)。这一引流方法，我们曾有过详细介绍，也是30年来治疗肠外瘘并腹腔感染行之有效的方法[4]。这种引流管的基本原理是变被动引流为主动引流;变单纯引流为滴水冲洗引流，也即其称之为的滴水双腔负压吸引管。因为市面上所谓的双套管五花八门，无论是制作材料，还是使用方法和效果均与我们目前使用的双套管明显不同。有些虽为主动负压引流，但极易在局部形成真空，堵塞导管，因此也就很难达到引流的效果。为区别，故将我们日前使用的双套管称为黎氏双套管。
3. 再次手术围手术期的处理要点
为最大程度提高肠瘘病人再次手术成功率，还必须在肠屡围手术期上下功夫。简单地讲就是要过好“五关”，即内稳态失衡关、出血关、感染关、脏器功能障碍关和营养不良关，由此，才能保证肠外瘘病人再次手术的成功。
有关肠外瘘病人围手术期的营养支持、感染等问题，作者已在其它文章中多次强调[4.5]，不再赘述。值得一提的是，由于肠外瘘病人肠道功能多不完整，人工营养尚难完善，易发生维生素K等的缺乏，由此影响病人的凝血功能，术前应及时补充。由于肠外瘘病人再次手术因分离粘连，剥离面多较大。术中要妥善止血。术后有出血倾向时要及时使用各种止血药物。有时，术后大量的腹腔出血，特别是后期的出血与胃肠道出血往往是肠外瘘的早期表现，要注意观察，适时采取干预措施。
对于肠外瘘再次手术后的病人要通过各种方法，如鼻导管给氧、而罩给氧等方法来改善氧供。有肺通气和换气障碍以致肺功能障碍的肠外瘘病人，要毫不犹豫地行气管切开进行呼吸机支持。
肠外瘘行确定性手术前，还要努力使用一段时间的肠内营养支持。与肠外营养相比，肠内营养除了有费用低、并发症少、安全有效的优点外，我们发现，术前能够使用一段时间的肠内营养病人，其腹腔粘连明显轻于一直使用肠外营养的病人。这可能与肠内营养能够增加肠道蠕动有关。肠内营养还可使肠管组织恢复正常，利于术后愈合，而不致有废用性萎缩。
参考文献
[1]任建安，蔡晓敏，王新波，等.肠外瘘病人早期确定性手术的临床研究.中华外科杂志，2001,39( 3) : 191
[2]任建安，黎介寿.影像学检查在肠外瘘诊治中的作用.中国实用外科杂志，1999, 18(4) : 197
[3]任建安,王革非，王新波，等.肠外瘘病人肠内营养支持临床应用研究.肠内与肠外营养，2000, 7(4) : 204
[4]黎介寿.肠外瘘的局部处理.见:黎介寿主编.肠外瘘.第2版.北京:人民军医出版社，1995. 74
[5]任建安，黎介寿.肠外瘘病人的营养支持.中国实用外科杂志，1999, 18(3):260
[6]任建安，黎介寿.外科危重病人的感染与抗生素的选择.中国实用外科杂志，2001,21(4) :204