中医外感病全书  太阳病(上六)

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（159）

语译  心下痞满，按之濡软，病人脉象关上浮的，用大黄黄连泻心汤治疗。

讨论 本条之痞，不同于以上149条和151条所讨论之痞。上二条是寒热互结之痞；本条则是单纯热结无寒之痞。两者的诊断鉴别在脉象上：前者脉沉；本条则脉关上浮。心下痞，按之濡，无有形的邪气结实，所以大黄黄连泻心汤是以麻沸汤渍药须臾取汁服用，取其轻扬清淡之意，以消无形之热痞。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两  黄连一两

上二味，以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，分温再服。

心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(160)

语译  心下痞满，而又恶寒汗出的，用附子泻心汤治疗。

讨论 痞而恶寒汗出，为痞兼表阳虚。若以清热药治痞，则表阳更虚；若温表阳，则于痞有碍。张仲景用附子泻心汤，以三黄渍汁轻扬去虚痞之热，以附子煮汁温补其表之阳，补泻各得其妙。

附子泻心汤方

大黄二两  黄连一两 黄芩一两  附子一两(炮，去皮，破，别煮取汁)

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。

本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。(161)

语译 本来因为攻下，所以心下痞，给与泻心汤治疗，痞不解除，病人渴而口燥烦，小便不利的，用五苓散治疗。

讨论 因误下而致水饮结于心下亦能成痞，这种痞就不是泻心汤所能治疗的。根据病人有“渴而口燥烦，小便不利”的证状。这是五苓散证。所以用五苓散去水饮治痞。

由此看来，临床上形成痞证的原因多多，有寒热互结而成痞，有单纯热结而成痞，有水饮结而成痞，……所以临床上必须辨证仔细，否则便会有“与泻心汤，痞不解”的尴尬。

伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。（162）

语译 外感病，汗出表解之后，胃中不和，心下痞满胀硬，打嗝有酸臭气，胁下有水气，肠鸣亢进下利的，用生姜泻心汤治疗。

讨论 伤寒汗出表解后，胃中不和，心下痞硬，有点像半夏泻心汤证。但病人还有干噫食臭，腹中雷鸣下利的证状，这是因为胁下有水气的缘故。所以用半夏泻心汤加生姜四两减干姜二两，加重温散水气功效，名为生姜泻心汤。

生姜泻心汤方

生姜四两（切）  甘草三两（炙） 人参三两  干姜一两  黄芩三两

半夏半升（洗）  黄连一两  大枣十二枚（擘）

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之（163）

语译 外感病，中风，医者反而攻下，病人下利一天数十次，食物不消化，肠鸣亢进，心下痞硬胀满，干呕，心烦坐立不安。医者见其心下痞，以为病邪未尽，又行攻下，病人的痞满越发厉害，这不是结热，只是因为胃中空虚，客气乘机上逆，所以才使心下痞硬，用甘草泻心汤治疗。

讨论 本条因一下再下，其痞益甚，所以加重甘草的用量，意在缓中补虚，名为甘草泻心汤。本条又一次解释了痞的性质：“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。”

甘草泻心汤方

甘草四两（炙）  黄芩三两 半夏半升（洗）  大枣十二枚（擘）

黄连一两  干姜三两

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

伤寒，服汤药，下利不止，心下痞鞕。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（164）

语译 外感病，服汤药后，下利不止，心下痞硬。服泻心汤后，又用其它药物攻下，下利仍不止，医者用理中汤给与治疗，下利越发厉害。理中汤是调理中焦的，该病人的下利病因在下焦，用赤石脂禹余粮汤治疗。还是下利不止的，应当利其小便。

讨论 伤寒下利有各种原因，有心下虚痞而下利，有中焦虚寒而下利，有下焦滑脱而下利，有前后泌别失司而下利……示人临床上当审证求因，谨慎辨证用药。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂一斤（碎）  太一禹余粮一斤（碎）

上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

伤寒，吐下后，发汗。虚烦，脉甚微，八九日，心下痞鞕，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。（165）

语译 外感病，吐下以后，又发汗。病人虚烦，脉甚微，至八九天，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，头眩发蒙，经脉动惕的，时日久了会成为痿证。

讨论  病人经过攻下、发汗，正气大虚，所以见“虚烦，脉甚微”，至八九日，水饮发作，则有“心下痞硬，胁下痛”，水气上逆，则“气上冲咽喉，眩冒”，饮邪侵凌经脉，则“经脉动惕者，久而成痿”。本条不出方治，是因为据证当攻逐水饮，但据脉却须大补元气，补泻两难，故有“久而成痿”之忧。

伤寒，发汗，若吐，若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者，旋复代赭汤主之。（166）

语译  外感病，发汗，或吐，或下，邪气解除后，心下痞硬，打嗝不止的，用旋复代赭汤治疗。

讨论 本条为痞证而偏于虚寒而噫气不除者，故去芩、连之苦寒，重用生姜以温胃，加旋复花、代赭降气镇逆治噫气不除。

旋复代赭汤方

旋复花三两  人参二两 生姜五两  代赭一两  甘草三两（炙）

半夏半升（洗）  大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之（168）

语译 太阳病，表证尚未解除，而数次攻下，就协外热而下利。下利不止，心下痞硬，表里病证都未解除的，用桂枝人参汤治疗。

讨论 太阳病，数下之，致里虚而下利不止，但表证未解，身热仍在，此下利就称为协热利。下利不止，“胃中虚，客气上逆，”则心下痞硬。其治以桂技人参汤，以理中温中，以桂枝解表，则表里双解而愈。

桂枝人参汤方

桂枝四两（别切）  甘草四两（炙） 白术三两  人参三两  干姜三两

上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

伤寒，大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤；攻痞，宜大黄黄连泻心汤。（169）

语译 外感病，大下后，又发汗，心下痞满，恶寒的，表证未解除，不可以攻痞，应当先解表，表解后才可以攻痞。解表宜桂枝汤；攻痞宜大黄黄连泻心汤。

讨论 本条条文的意思很明白，是重申先表后里的原则。但条文放在桂枝人参汤条文后面，就有值得讨论的地方了，因为桂枝人参汤就是表里双解的方剂。另外五苓散、苓桂术甘汤、真武汤等也都有表里双解的条文，可见张仲景不反对在条件允许的情况下进行表里双解。但是如本条的情况，桂枝汤证和大黄黄连泻心汤证不能有一个共同的方剂，就必须遵循先表后里的原则。

本条可能还有一层意思：如果先用大黄黄连泻心汤攻痞，结果造成脾胃虚寒，挟外热而下利，那就是上一条的桂枝人参汤证。

伤寒，发热，汗出不解，心下痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（170）

语译  外感病，发热，汗出表不解，心下痞硬，呕吐而下利的，用大柴胡汤治疗。

讨论 发热、心下痞硬、呕吐是大柴胡汤证。下利者，是因中焦痞塞，气机升降无权，致上吐而下利，此利必利而不爽。

病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。（171）

语译 病证象桂枝证，但头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉呼吸都有点困难，这是胸里有寒，应当用吐法，宜用瓜蒂散。

讨论 本条不是外感病。根据证状应是痰证。当时尚无“痰”的概念，然痰证病人有胸中寒冷感，所以条文中说“此为胸有寒也”，观察是很准确的。

瓜蒂散方

瓜蒂一分（熬黄）  赤小豆一分

上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁合散，温顿服之，不吐者，少少加，得快吐，乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。（354）

语译 病人手足厥冷，阵发性脉紧的，邪气结在胸中。心下胀满而烦，肚饥不能食的，病在于胸中，应当用吐法治疗，宜用瓜蒂散。

讨论  本条亦是痰证，故移至此处。

伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（173）

语译 外感病，或吐或下后，七八日不解，邪热胶结于里，以致表里俱热，时时恶风，口大渴，舌上干燥而烦，只想喝水好几升的，用白虎加人参汤治疗。

伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主（174）

语译  外感病，没有高热，口躁口渴，心烦，背部微微有点恶寒的，用白虎加人参汤治疗。

伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（175）

语译 外感病，脉浮，发热，无汗，病人的表证不解除，不可以给与白虎汤治疗；口渴只想喝水且无表证的，用白虎加人参汤治疗。

讨论 综合173、174、175三条的内容来看，白虎加人参汤证是在太阳病气份。病人没有大汗出，亦没有燥屎结于胃中，不属阳明病：病人亦没有因体质阴虚而见口苦咽干目眩，亦不属少阳病。175条曰：“无表证者，白虎加人参汤主之。”可见已不在卫份；没有谵语，尚未入营，所以当在气份无疑。其中173条是因误治成为坏病而转入气份的；174条是不因误治而转入气份，当属第4条、第5条所言“传”的情况。

三条条文都没有说出汗的情况。在病人有口燥渴，欲饮水数升的证状，那么，水份是如何流失的？条文中没有提到小便，可见小便正常，那么，水份必是从表皮流失的。条文中之所以没有明确提到出汗证状，是因为内外高热，汗出表皮随即蒸发，反使出汗证状不明显，所以不提。不过，由于大量水份从皮肤蒸发带走热量，病人皮肤会有凉丝丝的感觉，这就是条文中所言“时时恶风”，“背微恶寒”的那样感觉。

伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（178）

语译  外感病，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，只想呕吐的，用黄连汤治疗。

讨论 “胃中有邪气”中之邪气，是相对于胸中之热，所以此邪气当是指寒。胃中是统指肠胃而言，后阳明病篇经常提到“胃中有燥屎”便可证明。肠胃中有寒则腹中痛，胸中有热则欲呕吐。用黄连汤，以黄连清胸中热，桂枝、干姜温胃中寒，且桂枝有降冲气止呕作用，又以半夏降胃气以止呕，参、枣、草益胃气而驱胃中之邪气。本方亦可用半夏泻心汤演变而来：因腹中痛去黄芩，胸中有热加黄连成三两，因呕吐加桂枝降冲助半夏止呕。

黄连汤方

黄连三两  甘草三两（炙） 干姜三两  桂枝三两（去皮）  人参二两

半夏半升（洗）  大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三、夜二。

凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也。(337)

语译  凡是厥证，阴阳气不相顺接，便成为厥。厥就是手足逆冷。

讨论 厥证诸条，原来都在厥阴病篇，笔者认为这是整理者的一个失误。厥应该六病皆有。所以本书中对厥证条文重新作了编排。

阴阳气本来是互相顺接，在手太阴经、手阳明经……足厥阴经等手足十二经中和谐运动，阴主于内，阳主于外，所以手足温暖。所谓厥就是阴阳气不能互相顺接，阳抑遏于内，阴独主于外，从手指(足趾)至腕(踝)至肘(膝)逆向而冷。

所谓顺接，笔者的理解就是平衡的意思。两者的不平衡，就是不能相顺接。阴盛阳弱，阳不能顺接于阴，阴独盛于外，则厥；阳盛阴弱，阴不能顺接于阳，阴独留于外，亦厥。

伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也，后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，並前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。（332）

语译 外感病，开始发热六天，反过来厥九天而下利。大凡厥利病人，应当不想进食，现在反而要吃的，恐怕是除中病。拿面条给他吃，不发热的，判断胃气尚在，必会痊愈。（如果有发热），只怕是暴热发出而又退去，过后三天诊察病人，发热继续存在的，预期病人第二天的半夜痊愈。所以会这样的原因，本来发热六天，反过来厥九天，又发热三天，连前面的六天，亦是九天，热与厥相应，所以预期病人第二天的半夜痊愈。过后三天诊察病人而脉数，发热不除的，这是热气有余，必定会发作痈脓了。

讨论 本条有二个内容，一个内容是讨论厥证痊愈的机理。厥，是因为阴阳气的不相顺接而为厥，而厥的痊愈亦有赖阴阳的互相平衡。条文中举例说：一个病人发热六日，厥反九日，接下来又发热，厥没有了，但这还不能算是厥证痊愈了，还要等发热三天以后，连以前发热六天一共九天，与厥的日子相等，才算这个厥证真正痊愈了。否则，由于阴阳的不平衡，便会衍生出其它病证。僻如：厥的日子多，为阴寒太盛，病人会有下利；发热的日子多，为阳热太过，病人会发痈脓等。

本条的另一个内容是如何辨别除中，方法如条文所述，不赘言。

伤寒，脉迟，六七日而反与黄芩汤撤其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。（333）

语译 外感病，脉迟，过了六七日反而与黄芩汤驱除腹中之热，脉迟表示病人是寒证，现在与服黄芩汤又除病人之热，腹中应该寒冷，按理不能进食，现在却反而能进食，这个病名叫除中，心死无疑。

讨论  该条原在厥阴病篇。本条是对上条“除中”这个名词术语进行解释，所以移在此处。

伤寒，先厥后发热，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止；若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。（334）

语译 外感病，先厥后发热，下利必会自行停止。反而汗出，咽中痛的，病人咽喉会红肿阻塞。发热无汗，下利必会自行停止；如果利不止，一定会下脓血。下脓血的，病人咽喉不会红肿阻塞。

讨论 先厥后发热，为阳气来复，厥回利止。如阳气来复太盛，而有汗出，阳气向外、向上，便有咽中痛，咽中痛病名叫喉痹。如果先厥后发热而无汗，下利亦因厥回而止，如果下利不止，则阳复之热顺势下迫而成便脓血。便脓血者，热不会向上，便无喉痹。

伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。（336）

语译 外感病，厥五天，接着热亦五天。设想第六天，应当又厥，不厥的话就会自愈。厥自始至终不过五天，因为热五天，所以知道会自愈。

讨论  厥热各五天，阴阳平衡，故知自愈。

伤寒，发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血。（341）

语译 外感病，发热四天，反过来厥三天，又热四天，厥少热多的，这病人应当痊愈。四天到七天，热不退的，一定会大便脓血。

讨论 厥少热多，为阳气胜，阴寒退，病应该痊愈。但是最好阴阳平衡，如果发热长久不退，阳气太盛，必伤阴络而便脓血。

伤寒，厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。（342）

语译 外感病，厥四天，反过来热三天，又厥五天，这病情是加重了。寒多热少，阳气退，所以是加重了。

讨论  厥多热少，阳气退，阴寒盛，病情是变严重了。

伤寒，热少厥微，指头寒，嘿嘿，不欲食，烦躁，数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。（339）

语译 外感病，热少厥轻，仅指头有点寒冷，默默无语，无食欲，有点烦躁，过了几天，小便清利，这是热度消退的征兆，病人开始有食欲，说明病已痊愈。如果病人四肢厥冷而呕吐，胸胁烦满的，接下来就会便血了。

讨论 本条所列证状为小柴胡汤证而微有四肢厥冷，小柴胡汤证邪入结于胁下，气机郁滞，阳气不能四达，所以四肢微冷。此时若病势向愈，则数日后小便利色清沏者，此邪去热除，欲得食者，胃气已和，其病为愈；若病势加重，则厥逆加深，且呕、胸胁烦满等本证相继出现，热郁于里，不能外达，下走而伤阴络，必便血矣。

伤寒，脉促，手足厥逆，可灸之。（349）

语译  外感病，脉促，手足厥逆，可用灸法。

讨论  本条原在厥阴病篇，今据证治移至本篇。

第22条曰：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”则伤寒脉促者，有外解之机。手足厥逆当如桂枝去芍药加附子汤证之微恶寒，属阳虚，所以可用灸法温阳去阴寒。

伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（358）

语译 外感病，本来就有寒性下利，医者又用吐法治疗，寒上阻于中焦和外入之热互相格拒，更使气逆作吐。如果饮食入口即吐，用干姜黄芩黄连人参汤治疗。

讨论  吐下为偏义复词，只取吐字。

该条原在厥阴病篇，今据证治移至本篇。

干姜黄芩黄连人参汤，以芩连清热于上，则吐逆可除，干姜温胃于中，则下利可止，人参益胃气，复其升降之常，则诸证痊愈。

干姜黄芩黄连人参汤方

干姜  黄芩  黄连 人参各三两

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白术汤主之。（179）

语译 外感病八九天，风湿相搏，身体疼烦，不能自行转侧，不呕，口不渴，脉浮虚而涩的，用桂枝附子汤治疗；如果病人大便硬，小便自利的，用去桂加白术汤治疗。

讨论 风湿初起可能有点类似外感证状，所以当作伤寒来报导。至八九日，风湿证状比较明显起来，身体疼痛比外感病要严重，所以谓其“身体疼烦，不能自转侧”。另外，伤寒八九日，应该会有里证，所以用“不呕，不渴”来进行鉴别。脉浮虚而涩亦与伤寒脉不同，浮主风，虚而涩为气血不足，脉道不利。大便不硬，小便不利，水湿潴留体内，所以用桂枝附子汤，驱风湿利小便。方中桂枝的作用，一是合附子温寒散风，二是通阳利小便。如果病人大便硬，小便自利，水湿只潴留于皮内，则可去桂枝加白术，因为白术有合附子並走皮内逐水气的作用。

桂枝附子汤方

桂枝四两（去皮）  附子三枚（炮，去皮，破） 生姜三两（切）

大枣十二枚（擘）  甘草二两（炙）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

去桂加白术汤方

附子三枚（炮，去皮，破）  白术四两 生姜三两（切）  甘草二两（炙）

大枣十二枚（擘）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术並走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法：以大便鞕、小便自利，去桂也；以大便不鞕、小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇，宜减服之。

风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（180）

语译 风湿相搏，全身骨节疼烦，牵掣疼痛肢体不能伸直，手触之则疼痛加剧，汗出，气息短促，小便不利，恶风不欲去衣，或全身轻度浮肿的，用甘草附子汤治疗。

讨论  本条证状比较上条尤为严重，而且水湿在体内(短气、小便不利)和皮内(汗出、恶风不欲去衣，或身微肿)都有潴留，所以桂枝和白术同上，而用甘草附子汤方。从本条和上条的方剂来看，当时治风湿痛是重用炮附子(本条二枚，上条三枚)，再据水湿潴留位置的不同而臣以桂枝、白术。

甘草附子汤方

甘草二两（炙）  附子二枚（炮，去皮，破） 白术二两  桂枝四两（去皮）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食汗止复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始。

伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。（181）

讨论  本条文义不明，错简可能很大，一般认为“寒”当为“热”。这样用白虎汤才有理由。

白虎汤方

知母六两  石膏一斤 甘草二两（炙）  粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。