Neurology病例：夜间额叶癫痫的诊断挑战
撷英拾萃
★夜间额叶癫痫（Nocturnal frontal lobe epilepsy，NFLE）的最佳诊断方法为视频-脑电图记录
★发作性事件的临床特征有助于区分NFLE和睡眠异常
☆多数病例中，头皮脑电图不能发现到发作间期甚至发作期的异常，因为额叶致痫灶位置比较深而难以捕捉
43岁智力正常男性，因32岁开始的夜间发作性事件至门诊就诊。患者睡眠时会突然醒来，有恐惧体验和落入黑洞或窒息的感觉。他能回忆起坐起并转头，但记不起来后来发生了什么。其伴侣诉这些事件比较刻板，最常见于入睡后1-2小时。患者坐起又向后倒在床上并出现四肢抽搐。期间意识丧失3-5分钟。之后，患者意识模糊伴定向障碍，有时会在房间里游走。类似事件通常2月出现1次。患者变得虚弱，不仅影响其与家人之间的关系，也造成了日间嗜睡。一系列的脑电图（包括睡眠剥夺），多导睡眠图和头颅MRI均正常。患者转诊至我院行24小时视频脑电图检查希望能记录到发作性事件。脑电图提示散在的发作间期痫样放电（尖波，棘慢复合波），主要位于左侧额颞区，但也见于右侧额颞区和额区。夜间，患者非快速眼动睡眠1期和2期出现4次几乎完全一样的事件。在这些事件中，患者突然从床上爬起，面带焦虑的环顾四周，不到20秒后又回去睡觉。2次事件中，观察到患者右手伸展动作。发作后未见肢体抖动或定向障碍。患者后来没有呼叫护理人员，也不记得发作性事件。脑电图提示这些事件开始时均为K复合波，后出现弥漫11-12Hz节律，持续数秒，有一次可见左侧额颞区短δ节律（图）。发作伴随着心跳加速（从54-72次/秒）。发作性事件后，当患者再次闭眼时，又可见到正常的后部最为明显的α节律。因为这些事件临床上与生理性觉醒不同（突然开始，明显的刻板动作，右手强直性伸展），结合相一致（发作期）的脑电图改变，考虑上述发作为癫痫性事件，诊断为NFLE（发作性觉醒，有时继发全面性发作）。基于记录到的视频脑电图结果，我们推测患者实际发作次数很可能比先前陈述的要多，这也能解释日间过度嗜睡（excessive daytime sleepiness，EDS）。患者开始服用左乙拉西坦1000mg，每天2次，未再有发作。此外，EDS消失，证实了我们的推断。
（图：1次发作突然觉醒伴面部恐惧表情和右手伸展时的平均参考导联[A]和双极导联[B]脑电图[时间尺度20秒，波幅尺度100μV/cm]片段。可见K复合波[*]，后出现弥漫α活动以及左侧额颞区δ活动。片段最后可观察到正常后部最为明显的α节律）
NFLE患者主要在睡眠时出现癫痫发作。病因可为遗传性（例如常染色体显性遗传NFLE），局部病灶所致或隐源性。以男性为主，发病年龄多变，通常见于青春期。大部分发作均出现在非快速眼动睡眠2期。NFLE可为衰竭性疾病，因癫痫发作扰乱了夜间睡眠，导致EDS的出现。
NFLE癫痫发作可出现3种不同类型：发作性觉醒，夜间发作性肌张力障碍和发作性夜间游走。发作性觉醒，典型的起自非快速眼动睡眠2期，以睡眠时突发觉醒伴刻板样活动为特征，通常持续不超过20秒。这是最常见的癫痫发作类型，见于约75%的NFLE。夜间发作性肌张力障碍通常持续不超过2分钟，发作以肌张力障碍/过度运动为特征。发作性夜间游走可持续长达3分钟，在这段时间里，患者下床四处走动。心动过速和呼吸急促常为伴随症状。同一患者可能出现不同的癫痫发作类型，但癫痫发作起始的症状学通常是刻板的。
额叶是最大的脑叶，约占脑的40%。可简单分为3部分：背外侧，内侧和基底部。起自这些部位的痫样活动一般不能被头皮脑电图捕捉到。普遍认为，起源于背外侧凸面的癫痫在发作期和发作间期脑电图上可有异常，但来源于额叶内侧面和基底部的并非如此。肌电伪影也可掩盖发作期活动。在一项研究中，约50%的患者发作间期觉醒和睡眠脑电图均正常。此外，仅56%的发作记录可见脑电图改变，包括弥漫或局灶性背景慢化，局灶性θ或节律性δ活动，棘慢复合波或小波幅快活动。
NFLE的鉴别诊断包括非快速眼动睡眠异常（NREM parasomnias）。非快速眼动睡眠异常包括觉醒混淆，睡行症（梦游）和睡惊症。表中列举了一些临床特征以区分NFLE和非快速眼动睡眠异常。NFLE和非快速眼动睡眠异常都常于儿童起病，NFLE发作频率通常比较固定或随着病程延长而有所增加，而非快速眼动睡眠异常在青春期或成人时减少或消失。NFLE每月发作次数（平均36次）较非快速眼动睡眠异常（少于1-4次）发作明显要多。发作时的运动形式同样提供了诊断线索，肌张力障碍样或强直姿势仅见于NFLE。此外，刻板样动作支持NFLE。NFLE发作时长通常小于1分钟，而非快速眼动睡眠异常可持续数分钟。NFLE的行为可比较猛烈，而非快速眼动睡眠异常多没有。与外界环境的高度互动（交谈/复杂行为，例如打开抽屉）在癫痫中不常见。能回忆起发作过程提示NFLE，但无法回忆在NFLE和非快速眼动睡眠异常中均可出现。相比非快速眼动睡眠异常，NFLE通常在一次事件后能完全觉醒。NFLE中超过半数的发作均在非快速眼动睡眠2期出现，而非快速眼动睡眠异常一般见于非快速眼动睡眠3期。因此非快速眼动睡眠异常通常出现在夜间前1/3时段，而NFLE可见于夜间任何时期。
在2006年，额叶癫痫和睡眠异常量表（frontal lobe epilepsy and parasomnias scale）诞生并通过检验。其被认为可准确区分NFLE和睡眠异常。在2008年，这一量表在临床实践中被重新评估，发现存在6%的误诊风险，且在1/3病例中，应用该量表并不能明确诊断。
视频脑电记录对明确NFLE非常重要。虽然脑电图有时并不能发现发作期异常，但结合症状学视频或可有助于本病的诊断。
[参考文献]
Cox FM, Lammers GJ, Thijs RD, Visser GH.Pearls & Oy-sters: Diagnostic challenges in nocturnal frontal lobe epilepsy.Neurology. 2016 Apr 5;86(14):e151-3.