颅内动脉瘤导致的动眼神经麻痹1例

颅内动脉瘤（intracranial aneurysms,IA）导致的动眼神经麻痹（oculomotor nerve palsy,OMNP），常规的头颅和眼眶CT、MRI诊断价值有限，易漏诊。对于单眼OMNP的患者，谨防IA，头颈CT血管造影（computed tomography angiography,CTA）可快速诊断，但极小的IA，也极易漏诊，必要时可直接给予脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）检查。现报告IA导致的OMNP 1例。

1 临床资料

段某，女，57岁。因“左眼上眼睑下垂25 d”于2018年2月2日至云南省第二人民医院眼科就诊。

患者25 d前熬夜后晨起发现左眼上眼睑下垂，双眼视物重影，伴头疼、头晕，遂于当地医院就诊，静脉滴注治疗（具体不详），视物重影症状无明显缓解，为求系统诊治，遂来诊入院治疗。

眼科检查：右眼视力1.0，左眼0.4（矫正不提高）。右眼眼前段及后段均未见明显异常，眼球向各方向运动无受限；左眼上眼睑下垂，遮盖全部角膜，眼球上、下、内转动完全受限，垂直性复视，角膜透明，KP（-），前房中深，瞳孔散大约6 mm，直接对光反射消失，晶状体轻度混浊，眼底（-）。

辅助检查：头颈CTA示，左侧颈内动脉海绵窦段管腔向前下方约5.3 mm×8.3 mm大小突起，顶端呈尖角样表现，提示左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤（图1A），余眼部及全身检查未见明显异常。刻下症：左眼上眼睑下垂，复视，伴胸闷、咳痰，纳、眠可，二便调，舌红苔黄，脉滑数。既往史：高血压病病史1年，未规律服药。西医诊断：左侧颅内动脉瘤并动眼神经麻痹；高血压病1级（高危）。

中医诊断：左眼风牵偏视（风痰阻络证）。治疗：给予针刺、推拿、中药、离子导入治疗；请示神经内科等相关科室后，建议OMNP查因。治疗10 d未见好转，带药出院。

二诊（2018年2月27日）：患者复诊再次入院。入院后第3 d转至神经外科，给予“颈内动脉弹簧圈栓塞术”治疗，术后查头颅CT示，左侧海绵窦区域结节状高密度影，周围放射状伪影，考虑为动脉瘤术后改变（图1B）。术后第5 d患者左眼上睑较入院前稍睁开。于2018年3月14日出院，出院时左眼上睑情况同术后第5 d。

三诊（2018年3月27日）：患者左眼上睑活动可，无上眼睑下垂，眼球内转活动不到位，上转、下转、内转均活动可。

随访：术后2个月复查患者基本恢复正常，随访1年未复发。

2 讨论

临床上引起OMNP的原因众多，主要有颅脑外伤、颅眶内肿瘤或脑血管肿瘤（IA）、血管性疾病（脑血管梗死或出血性疾病）、糖尿病、颅底炎症、先天性、重症肌无力等^[1]。而在以上原因中，因IA引起的OMNP极易被漏诊。IA是指大脑内部的动脉血管异常膨出后形成的动脉瘤，是颅内血管系统常见的疾病，年发病率（6.0～35.3）/10万，是引起蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）的第一原因，具有极高的致死率和致残率^[2]。

根据大小不同可分为4种：小型动脉瘤<5 mm；中型动脉瘤5～10 mm；大型动脉瘤11～25 mm；巨大型动脉瘤>25 mm。动脉瘤多位于颈内动脉和后交通动脉的连接处，最常累及动眼神经，出现OMNP，以及视力下降、视野缺损、眼眶痛、视网膜出血等眼部表现^[3]。

目前诊断IA的影像学检查有：头颅CT、MRI、MRA，头颈CTA、DSA。据报道^[4]，对于直径<10 mm的IA,CT敏感性较低，常无法显示，增加漏诊率；直径>5 mm的IA,MRI较为敏感，还可显示动脉瘤内有无血栓；直径较小（<5 mm）的IA,MRA则显示欠佳；对于不能接受有创操作的患者，头颈CTA可作为排查IA的首选。CTA可清晰的显示动脉瘤的全貌，在一定程度上能够代替DSA，为动脉瘤的治疗决策提供更多的资料，但若IA与周围组织关系密切，CTA则不能很好地显示，尤其是当瘤体最大直径<3 mm时，其敏感性和特异性也随之下降，临床上容易致漏诊和误诊。

DSA是确诊IA的“金标准”，能够明确判断动脉瘤的部位、形态、大小、数目、是否存在血管痉挛以及最终手术方案。

OMNP分先天性和后天性，Singh等^[5]报道，由I-A引起的儿童OMNP占7%，在成人OMNP病因中更为常见。Kasner等^[6]报道，由IA引起的OMNP约30%，其中后交通动脉瘤、颈内动脉瘤、颈内海绵窦段动脉瘤、大脑后动脉瘤等较为常见，后交通动脉瘤占首位，约90%的后交通动脉瘤在破裂引起SAH之前均表现为OMNP。

从解剖位置看，支配瞳孔括约肌的纤维位于动眼神经外侧，故易受压迫而首先被累及。

相关数据^[7]显示，IA压迫导致的OMNP中，约85%的患者可合并瞳孔异常。若瘤体在下方压迫动眼神经，则瞳孔可能不受累，这一点可以与糖尿病性OMNP鉴别^[8]。

因此，凡有以下临床表现者应首先考虑IA的可能^[9]:(1）中年以上，尤其不典型症状的突发SAH;(2）一侧动眼神经或外展神经麻痹；（3）偏头痛样发作伴有一侧眼肌麻痹者；（4）反复大量鼻出血伴有一侧视力进行性降低者。对于以上情况，由于常规的头颅CT或MRI对于小的瘤体有一定的误诊和漏诊，在一定程度上可能会耽误患者的早期诊治，故可先行头颈CTA检查，如果仍未能找出原因，在患者病情稳定的情况下可行DSA检查。

多数学者认为，IA是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压病、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生发展有关。本例患者既往患有高血压病，发现晚且未用药，可能是导致IA从而引发OMNP的原因。

对于IA的治疗，除少数可保守治疗外，大多数需要手术治疗，目前常见的方法是动脉瘤颈夹闭术、血管内栓塞治疗，其中借助显微手术夹闭瘤颈仍是治疗IA的“金标准”。不过目前亦有观点认为，介入治疗的疗效及预后优于外科手术治疗^[10]。

本例患者首次就诊行常规的头颅、眼眶CT平扫包括院内会诊均未查找出原因，导致漏诊，二次就诊经头颈CTA证实了IA，通过手术病情得到了有效的治疗。

IA引起的OMNP较为隐匿，常规的CT、MRI对于较小的动脉瘤诊断价值有限，再加之与医生的操作有一定的关系，常易于误诊和漏诊。

眼科医生应充分了解脑动脉瘤与眼科改变的关系，及时而准确地发现隐藏于颅内的脑动脉瘤，为患者争取宝贵的治疗时间，以免动脉瘤破裂出血危及生命。因此，对于有条件的医院需尽早行头颈CTA，必要时直接行DSA检查，警惕IA。

同时，应仔细询问病史，尤其是高血压病、脑外伤患者，在诊断此类特殊疾病时候，应该打破常规思维，从特殊中寻找突破口，同时加强相关科室的交流，尤其是与针灸科、神经内外科的联系，不断提高临床医生的诊疗水平。

参考文献

[1] 徐红,朱源,杨伟杰,等.张仁教授针灸治疗术后动眼神经麻痹经验[J].中国中医眼科杂志,2019,29(6):478-481.

[2] 王介明.脑血管病学[M].北京:中国科学技术出版社,2004:559.

[3] 葛坚,王宁利.眼科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2015:373.

[4] 崔元玥.颅内动脉瘤相关的动眼神经麻痹影响因素分析[D].上海:第二军医大学,2017.

[5] SINGH A, BAHUGUNA C, NAGPAL R, et al. Surgical management of third nerve palsy[J]. Oman J Ophthalmol,2016,9(2):80-86.

[6] KASNER SE, LIU GT, GALETTA SL. Neuro-ophthalmologic aspects of aneurysms[J]. Neuroimaging Clin N Am,1997,7(4):679-692.

[7] PURVIN VA. Neuro-ophthalmic aspects of aneurysms[J]. Int Ophthalmol Clin,2009,49(3):119-132.

[8] LEE SH, LEE SS. PARK KY, et al. Isolated oculomotor nerve palsy: diagnostic approach using the degree of external and internal dysfunction[J]. Clin Neurol Neurosurg,2002,104(2):136-141.

[9] 李风鸣.中华眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:2974-2975.

[10] 郭平平,吴娜,程洁,等.颅内动脉瘤与动眼神经麻痹的相关性分析[J].脑与神经疾病杂志,2017,25(12):772-775.

文献出处：杜福生,平洁洁,彭华.颅内动脉瘤导致的动眼神经麻痹1例[J].中国中医眼科杂志,2021,31(01):53-54.