同时解决痞呕利的好方——半夏泻心汤（精彩评论）
中医书友会第1894期
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I导读：“讲解方药要跳出现有教材的分类，从张元素'药类法象’的角度入手，先找到疾病或者药物的共性，再抓个性，才能举一反三，触类旁通，执简驭繁。”这是新疆医科大学中医学院中医方药教研室主任，胡浩老师的观点。更重要的是，他常年工作在临床一线，是一名诊务繁忙的中医大夫。
找真正会看病的中医大夫来讲理论，一直是灵兰追求的。所以我们把胡老师讲解半夏泻心汤的文章分享给大家，就是想告诉你不一样的方药学习法。后续，我们还会邀请胡老师讲解临床必会的五大类中药和上百个方剂。激不激动？惊不惊喜？期不期待？（编辑/瓦力、居业）
讲解半夏泻心汤
主讲/胡浩 文字整理/阿珓
各位朋友，大家好！
今天给大家分享一首方剂，半夏泻心汤。这首方剂呢，在《辅行诀脏腑用药法要》里面又叫“大勾陈汤”，与本方略有区别。在《伤寒论》里面讲到《辨太阳病脉证并治》里面有：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”其实就是治疗少阳病的一个变证，误用了下法，引起的一个痞证。
“痞”是什么？
这个“痞”到底是什么意思？“痞”其实源于《易经》的否卦，把病字旁去掉，里头就是否卦的否，否卦呢，是上面是乾卦，下面是坤卦，叫“天地否”。因为乾为天，在上而不降；坤为地，在下而不升，阻塞于中焦，导致天气不降，“天气”代表的就是上焦心肺之气，而“地气”呢，就代表脾胃之气，阻塞到中焦脾胃，引起的一个病症就叫痞证。
这个病呢，因为它仍然属于一个气滞证，还没有成为有形之积，所以就是“满而不痛”。胃气上逆，所以就会呕吐，脾气下陷则会下利，如果患者脾胃两个地方都有问题，那么上吐下泻可以合并出现。有的患者呢，可能会表现为一个方面的病，比方说呕吐比较明显，或者是下利比较明显。总的病机就是属于心肺之气不降，脾胃之气不升。
那么把病因病机搞清楚了，治法就可以随机确立。就是“清上温中，升降气机”，升是升脾气，降是降心、肺、胃之气。这个方法呢，我们选用的是半夏泻心汤，大家都比较熟悉了。半夏半升（洗），黄连、黄芩，黄芩呢，用了三两，黄连一两，干姜、人参各三两，大枣十二枚，然后甘草三两（炙）。
半夏泻心汤方解
这个方，我们要分析方解的话呢，半夏，这是一个辛温入胃的药，它主要有一个作用就是可以引阳入阴，善于温胃散寒，降逆止呕。 “引阳入阴”的意思就是可以导引阳气，从天上引到地下，这就是“引阳入阴”的意思。那么也有“引阴出阳”的药，这个不是我们讨论范畴。那在这里，用半夏引阳入阴，真正降心肺之气，用的就是黄芩和黄连。其中黄连泻心火，黄芩泻肺火，黄芩的量比黄连要大，其实根据情况，如果心火很旺，黄连可以重用；如果肺火很旺，黄芩可以重用。
有的人认为经方是不能动剂量的，这点我是不太同意的，经方是可以加减变化的。药可以变化，剂量当然也可以加减变化。在这里面呢，黄连、黄芩就是为了降心肺之气，半夏是为了温胃降气，这里面大家注意，黄连、黄芩是苦寒泻心、肺火的药，而半夏是辛温降胃气上逆的药，而人参补脾气之虚，大枣甘温益气，这两个都是温补脾气，加干姜辛温散寒。
干姜和生姜大家都比较熟悉，我们后面有“生姜泻心汤”。这里面用的是干姜，为什么干姜呢？干姜是用母姜把它晒干变成了干姜，而生姜用的子姜。生姜是温胃的，干姜是温脾的，也就是说干姜的归经，它的靶向是在脾。那温脾散寒，然后用人参、大枣补脾气，这里面用的是辛温法，干姜的辛温散脾的寒。而人参、大枣，是甘温益脾的气。寒气一散，湿气一去，脾气一升，地气就向上升，脾气上升，胃气下降，心肺之气下降，这个气呢，就自然旋转起来了，这叫地气升，而天气降，就转否为泰，所以这就是半夏泻心汤的方解。
用方指征
那么临床用方我们有一些指征，有什么指征呢？就是这个患者心下，其实就是胃脘部这个位置，经常会觉得这个地方很胀，其实不仅胀呢，它还有一个感觉，它是凉，这个地方很凉，就是喜温喜按，同时患者有上吐和下泻的现象，这个有可能单独出现，有可能同时出现。一般来说胃寒很重，那么就会上吐。脾寒很重，就会下利。古人说，叫“胃阳不伤不吐，脾阳不伤不泻”，那么脾胃二阳俱伤，那么就上吐下泻，这是它的一个典型症状。
那舌象上有一个典型表现，就是这样的患者一般是舌尖、舌前1/3红，舌中间有凹陷，中部凹陷代表的中焦这个地方有气虚，同时看中间这个地方呢，苔白滑或者水滑，这是典型的舌象。另外脉象上看，这个患者通常是两寸浮，而右关弱，或者是紧。如果加湿的话，它会有一些粘涩象，总而言之是一个弱脉。这是典型的舌苔脉象。
随证加减和用法
在临床我们要根据情况来加减，如果呕吐很严重，要加生姜，这其实就是后面的生姜泻心汤；舌苔如果厚腻，人参、大枣要减量，而如果湿特别重，可以加茯苓，必要的话可以加苍术或者炒白术来苦温燥湿健脾。如果中焦的寒影响到下焦寒了，就是这个患者不仅有脾阳虚，可能还有肾阳虚，那么这时候，要坚决加附子。我们建议用炮附子10到15克，也可以用肉桂，当然附子是首选。
心火旺的时候呢，黄连可以剂量放大。夏季呢，根据天人相应的原理，人体是本来就是上热下寒，也就是说夏季的时候，特别是炎热的地区，高温酷暑，非常热，这些地区的人，他可能还没有生病，但是他就觉得心和肺很燥热，嘴干鼻燥。但是天越热，人的腹腔和盆腔就越凉，就是我们经常说的叫“上热、中下寒”。我们的祖先说要减少温差的话，一个方法就是要“冬吃萝卜夏吃姜”，而这个半夏泻心汤，其实就是为了扭转温差而设定，这种病现在的临床非常常见。
黄连、黄芩清心和肺的热，心和肺的热可以表现为横隔膜以上，包括五官七窍的热，头上的热。但是用黄连、黄芩的一个弊端就是，这个黄连、黄芩是大苦大寒药，它很容易伤脾胃的阳气，所以在用药的时候呢，就有点纠结。那怎么办呢？这些《伤寒论》里面给我们提示了有很多制法，一个巧妙的方法，就是把黄连、黄芩用开水泡一下，不要煮了，用它的水，再跟煮好的药统合起来喝。这种方法就是“取其气而不用其味”的方法。实践证明这个方法非常好。
还有一个方法就是，把黄连、黄芩可以去掉，我们选用一个不用苦寒泻火，我们用辛凉散火法。比方说，我们用金银花、连翘、野菊花，分别散心火和肺火，效果非常好，它的最大优点就是，辛凉散火而不伤脾胃，或者说伤得很少。这就是半夏泻心汤的一个灵活加减。
在这里面呢，我们要特别注意的是，有一个细节，就是后面还有生姜泻心汤和甘草泻心汤。甘草泻心汤是把甘草加重，变成了四两，这主要是治疗“腹中雷鸣下痢”，同时有“心热而烦”的，这里面用甘草补中气，“补脾而泄心火”的意思。在以前复方里面还有黄连汤，这个我们后面再给大家介绍。
课后思考
这里面有个细节问题，就是这个汤在煮的时候有七个药，用法里面有，“上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煎，取三升”。我们这里面有了一个思考题，就是这个汤，为什么也要去渣再煎？这就是个浓缩法。这个方法跟小柴胡汤和大柴胡汤的煎煮方法一模一样，原因是什么？请大家思考一下。
我们今天就讲到这里，谢谢大家。再见。