【经方在病房】张静《小柴胡加石膏汤治疗重症肺炎发热》

原创 张静 经方 6月1日

《经方》杂志

微信版 第20200601期

作者/张静 内蒙古呼伦贝尔市人民医院中医科

M先生,65岁,2020年5月13日初诊。
形貌:身高170cm,体重90斤,体瘦,面色黄暗,口唇紫绀。
主诉:发热、喘息伴食欲不振20余天。
现病史:患者因发热、喘息伴食欲不振,于2020年4月20日入我院呼吸内科,入院后诊断为“重症肺炎、慢阻肺急性发作及I型呼吸衰竭,入院后给予美罗培南、万古霉素、地塞米松等抗炎对症支持治疗24天仍发热,体温维持在38-38.9℃之间,发热以下午为多,住院期间出现低蛋白血症及右侧胸腔大量积液等情况,因发热得不到控制,于5月13日请中医科会诊协助治疗发热。既往史:慢阻肺30余年,余无特殊。
刻下:发热,体温38.5℃,头发多汗,嘴唇紫绀,喘息,活动后加重,咳嗽、有痰不易咳出,为黄白相间痰液,口干口苦,无食欲,大便日三次,便稀,小便次频量多(自述与饮水量多有关)。舌质红绛、舌苔黄腻少津。腹诊:胸胁胀满及抵触感。辅助检查:胸部CT(本院2020年5月4日):右肺实变及网格影,首先考虑感染性病变,不除外干酪性肺炎,对比前片,实变范围增大,内见小空洞,请结合病史进一步检查。右肺中下叶合并间质性肺炎可能,大致同前建议复查。右侧胸腔积液,新出现。胸腔积液查脱落细胞:未见瘤细胞,可见大量急、慢性炎细胞,可见淋巴细胞及增生的间皮细胞。
痰查结核菌:六次均为阴性。

布氏杆菌:阴性。

一诊处方:柴胡桂枝汤加连翘,与柴胡40克,黄芩10克,姜半夏15克,党参6克,甘草6克,大枣15克,桂枝15克,白芍15克,连翘30克。3剂。
二诊(2020年5月18日):因逢周末,一天半未能服用中药,仍然发热,体温无明显变化,查体舌苔黄腻较前略减轻,口干欲饮凉水,但不敢喝凉水怕腹泻,胸腹灼热感,二便同前。与小柴胡加石膏汤3剂,日服三次。处方:柴胡40克,黄芩10克,姜半夏15克,党参8克,甘草6克,大枣15克,生石膏40克。
三诊(2020年5月20日)服药后第二天,体温恢复正常,至今未发热,主管医生积极联系我科,要求再次会诊协助治疗,查看患者露出喜悦的神色,自觉身上轻松许多,汗出明显减轻,口干口苦较前减轻,舌苔黄腻明显退去,唯有食欲不振,二便同前。
处方:守二诊方减量,5剂,日服三次。与柴胡20克,黄芩10克,姜半夏15克,党参10克,甘草6克,大枣15克,生石膏30克。截止5月24日发稿时止,患者无发热,喘息、咳嗽及咳痰减轻,降阶梯抗生素治疗中,继续口服中药治疗中。
按语:
一诊选用柴胡桂枝汤的主要抓手为:发热,口苦,咽干,默默不语饮食,多汗。遵循方小柴胡汤退热柴胡较大剂量的方法。鉴别大柴胡汤:从疾病谱来说也会有发热,但体质较壮实,既有热结在里的实热证,如便秘、腹痛等里实证,又有身热,口干、烦躁等热证,以心下满痛、呕不止、腹胀、郁郁微烦为主证。该患者表现虽为发热,无腹胀及腹痛、便秘,以此为鉴别故仍考虑小柴胡证。三天的药物没起作用,反思辨证思路,仔细观察患者,头汗多,舌质红绛,口干,胸腹灼热明显,为石膏证,身热汗出而烦渴,故选用小柴胡加石膏汤,方证相应,真是效如桴鼓!以此验证了经方在急症重症治疗中的作用不容小觑,更增加了我辈应用经方治疗疾病的信心。
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