国医大师夏桂成论治痛经六法（方剂、案例）
第 1653 期
作者 / 胡荣魁 谈勇 殷燕云 陈婕 夏云 南京中医药大学附属医院
编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 钱秀华
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国医大师夏桂成教授(以下简称“夏老”)在其六十年妇科临证的医疗实践中，对痛经的诊治具有独到见解，他非见痛止痛，而是从调治月经周期节律的阴阳气血活动着眼，燮理阴阳，调畅气血，改善女性机体内环境的失调来治疗痛经。本团队将夏老诊治原发性痛经、继发性痛经等不同类别的顽固性痛经病例进行了对比，发掘夏老诊治痛经的理念及方法。
1病因病机
前人认为，经前期出现的痛经，大多为胀痛，属气滞为主，治宜理气；行经期出现的痛经，疼痛剧烈呈阵发性，以血瘀为主，治重化瘀，临床上较为多见。经将净或已净出现的痛经，坠痛、隐痛者，大多属于气血虚弱；疼痛明显者，虚中夹实，治宜补虚为主，或扶正化瘀。夏老认为，就疼痛的原因而言，一般归结于血瘀或者气滞。而气血壅阻者，大多与寒有关，血得寒则凝。且经水者，包含较多癸水，水得寒冷亦凝结为湿、浊、痰等病理产物，导致瘀阻不通的证候出现。近年随着医学-社会-心理模式的转变，夏老非常注重心神的作用。诸痛疮疡，皆属于心。心神的灵动性强，感觉敏锐，是以有些经行疼痛，可致昏厥。有些原发性痛经，因疼痛剧烈，患者每次行经均有紧张、恐惧的感觉，这又加剧了痛经的发作。同时夏老不忘肝的调理，他认为痛经发作时患者常有脉弦之症，脉弦主痛经，而属肝。《素问·举痛论》曰：“脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。脉绌急，外引小络，描述的是一种痉挛性的收缩状态，夏老认为与肝有着极大的关联。如《金匮要略》以当归芍药散治腹中诸疾痛，当归芍药散并不通经活血，亦不宁心安神，而完全是养血柔肝以缓解痉挛。
2治法六则
2.1止痛：中医药止痛的方法与药物颇多，就治法而言，有化瘀止痛，有理气止痛，有温经止痛，有清热止痛。临床上最为常用的是化瘀止痛，夏老常用延胡、乳香、没药、琥珀粉、三七粉、五灵脂等药。夏老临症时，并不是将众多止痛药凑合成一方，而是根据临床需要及君臣佐使的组方原则制方。夏老擅长将温经、理气、止痛三种药组合，并加入调经之品以治痛经。若疼痛过剧时，可加入罂粟类麻醉止痛药物，中病即止。其他另有理气止痛法，重用广木香，甚则沉香、伽楠香等；有温经止痛法，重用肉桂，或与桂枝同用，温通表里；有清热止痛法，重用川楝子、赤芍、白芍等。
2.2通经：一般来说，月经来潮，是除旧生新的时期，即排除应泄之旧血，促进新血滋生。在除旧方面，要求全部彻底，所谓“留得一份瘀浊，影响一份新生”。陈旧性瘀血包括水液，如不及时排除，将导致痰浊停留。通则不痛，具体到痛经，夏老认为有三层意义：一是上面所述的陈旧性应泄之经血，必须全部排尽；二是应泄之水液，亦必须及时排出，否则停聚于内，形成湿浊，阻碍经血之排除；（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）三是内阻之瘀血，还应化瘀，痛经者绝大部分均有血瘀内阻，有的因瘀血久而结成癥瘕，非易消散。通经活血的目的在于调畅气血，排除应泄之经水、经血及瘀血。从月经周期的阴阳变化来看，重阳必阴是行经期的特点，排经顺利通畅，重阳转阴亦顺利。这样经后期的阴长阳消也可顺利，经间排卵期的重阴必阳亦能顺利。所以活血调经，不仅调治痛经，亦有一定的调整月经周期的作用。夏老常用的五味调经散，由炒当归10g，赤芍10g，五灵脂10g，艾叶6～10g，益母草15～30g组成，与王清任治疗血瘀痛经的血府逐瘀汤亦有异曲同工之妙。
3验案举隅
3.1原发性剧烈痛经案：赵某某，女，23岁，未婚。2016年10月20日初诊，主诉：痛经8～9年，近1年来加剧，甚则昏厥。月经周期尚正常，近1年来落后，行经量有所减少，经色转黑，有较大血块，排经不畅。经行第1天，疼痛剧烈，小腹有冷感，腰酸头昏，大便亦欠畅。经前胸闷烦躁，乳房作胀，夜寐较差，寐则梦多。平时带下或多，色白带黄。经行第3天，疼痛始能缓解，由于疼痛剧烈，影响学习和生活，经针灸、药物治疗，有所缓解，并自服生姜红糖汤，尔后又有发作，疼痛更剧。适值经行，姑予经期论治，予以活血化瘀通络止痛的重剂治之，琥珀散加味。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）处方：琥珀粉(分2次另吞)6g，炒当归10g，赤芍10g，肉桂9g，木香9g，玄胡12g，五灵脂10g，莪术10g，青皮6g，红花10g，川牛膝10g，益母草15g。5剂。2016年10月25日二诊：服药后，经行疼痛稍缓，但不能令人满意，经行5天，头昏腰酸，夜寐较差，治疗当从经后期予以大补肝肾，宁心安神，方取杞菊地黄汤加减。处方：枸杞10g，钩藤(后下)12g，淮山药10g，山茱萸10g，熟地10g，炒丹皮10g，茯苓10g，茯神10g，淮山药10g，白芍10g，合欢皮10g，太子参15g，川断10g，菟丝子10g。10剂。2016年11月4日三诊：上方服药后，已出现锦丝状带下，量偏少，但有腰酸，夜寐较差，或有头昏，纳食一般，大小便基本正常。形体畏寒，腰臀部及小腹部有冷感，脉象细弦，舌质淡红，苔白腻。既然已进入经间排卵期，从补肾调气血入手，予以补天种玉丹加减。处方：丹参10g，赤芍10g，白芍10g，山药10g，山茱萸10g，熟地10g，莲子心5g，合欢皮10g，川断10g，杜仲10g，鹿角霜10g，五灵脂10g，杜仲10g，12剂。2016年11月21日四诊：上方连服12天，已进入行经期。月经来潮，此次因行经前感受风寒，又值毕业考试，故经行不畅，小腹疼痛剧烈，有昏厥之象，肢冷形寒，头昏烦躁，恶心呕吐，腹痛时欲便，解不畅，行经量少色黑，或排出较大血块，疼痛呈阵发性，血块下后，疼痛有所减轻，但又常发作，治当温经化瘀，止痉止痛，予以温阳止痛汤治之。处方：桂枝10g，肉桂(后下)5g，当归10g，赤芍10g，青风藤12g，葛根9g，木香9g，玄胡12g，川牛膝10g，徐长卿10g，全蝎6g，红花9g，琥珀粉(分2次吞服)5g，益母草15g。5剂。2016年11月28日五诊：服药后，经血畅行，血块减少，疼痛减轻，经行5日即净，净后稍有头晕腰酸，夜寐仍差，偶有心慌，从经后期论治，予以滋阴养血，宁心安神，以取静能生水之意，方取杞菊地黄汤合钩藤汤治之。枸杞10g，钩藤(后下)10g，山药10g，山萸肉10g，熟地10g，莲子心5g，茯苓10g，茯神10g，太子参15g，合欢皮10g，白芍10g，夜交藤15g，炒酸枣仁10g，菟丝子10g。12剂。上方服药后出现锦丝状带下，即服三诊之方，加重助阳之品，即在补天种玉汤方药基础上，加入紫石英、杜仲等。服12剂后，腰酸冷，小腹部不温等症状均有改善，经前乳房胀痛有减，烦躁失眠好转，遂月经来潮。此次经行腹痛发作不明显，但仍有行经不畅之状，仍服一诊时的琥珀散加减方，如是调治半年，痛经基本痊愈。按：此例是原发性痛经中疼痛较为剧烈的案例，其每至行经期间，大多因疼痛而致昏厥，每当发作时常被抬至我院门诊，先嘱针灸止痛，再予辨证论治。始则用琥珀散，琥珀散不仅可治痛经，而且可治癥瘕。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）但用后仍不满意，控制疼痛也不够理想，后来在一次感冒中发现患者寒凉之体比较明显，故从温经祛寒，解痉止痛角度治之，用温阳止痛汤，疼痛得到控制。但控制疼痛乃是治标之法，夏老认为，必须治本，才是解决此病的关键，故在经间期、经前期重阴转阳时，扶助阳气，用补肾促排卵汤、补天种玉丹、补肾助孕汤等，维持基础体温(BBT)高温相，故能获得佳效。其痛经中间之所以发作剧烈者，原由经前期适值大考，学习紧张，睡眠过晚，又过食寒凉食物，所以必须温阳化瘀，止痉止痛。用温阳止痛汤及四诊方药，方中温阳者，桂上加桂汤；止痉者，全蝎、青风藤、葛根之属。温阳止痛汤、加味琥珀散均是夏老临床上治疗痛经的验方，一者重在温经止痉，一者重在化瘀通络。
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