2019 ESC室上性心动过速管理指南解读
欧洲心脏病学会（ESC）室上性心动过速（简称室上速）管理工作组携手欧洲儿童和先天性心脏病协会（AEPC）于8月31日在2019 ESC年会上公布了最新的室上速管理指南[1]（以下称新指南），这是继2003年ESC室上速管理指南以及2015年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/心律协会（HRS）成人室上速管理指南后的重要更新。
十余年来，随着导管消融治疗技术和三维标测系统的普及、发展与成熟，室上速的管理发生了巨大变化。对比药物治疗，导管消融治疗因可根治绝大部分室上速，其地位已得到稳步提升，改变了该类疾病的治疗格局。新指南立足于循证医学证据，总结了16年来业内已发表的研究证据，为室上速患者的管理提供专业指导。本文从我国实际情况出发，结合既往指南，对新指南的重要推荐逐一进行解读和评述，指出我们的问题和差距以及发展方向。
伊伐布雷定作为一种窦房结起搏通道（If通道）特异性抑制剂，目前主要应用于心室率控制不佳的心力衰竭患者的治疗，以期进一步降低心血管死亡及住院的发生率[2]。由于其特异性作用，该药可选择性抑制窦房结的起搏电流，在不引起低血压的同时可显著减慢心率。2015年ACC/AHA/HRS已推荐该药可单独或联合β受体阻滞剂治疗症状性不适当窦性心动过速（inappropriate sinus tachycardia，IST）（Ⅱa类推荐，C级证据）[3]，新指南进一步扩大了该药的适应证，推荐该药可考虑用于体位性心动过速综合征（Ⅱb类推荐，C级证据）以及传统药物（包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、普罗帕酮以及氟卡尼）治疗无效的局灶性房性心动过速（atrial tachycardia，AT）（Ⅱb类推荐，C级证据）。但同时新指南也指出，该药可能影响神经体液调节反馈机制，从而增加交感神经张力，具有潜在的致心律失常风险，部分针对心力衰竭或冠心病患者的随机对照实验结果显示，伊伐布雷定可能增加患者心房颤动（简称房颤）风险。但后期的对照试验及荟萃分析结果不一[4]，目前这一问题尚无定论，但从药理学角度上来讲，与β受体阻滞剂同时应用是更加安全的选择。值得注意的是上述研究证据均源于个案报道或小规模病例系列结果，期待未来开展更大规模的临床试验为该药在室上速治疗领域的应用增添新的高质量证据。
预激伴房颤是一种潜在危及患者生命的心律失常类型。值得一提的是，既往有多例应用胺碘酮后出现心室率加快诱发室颤的病例报道[5,6]，相关基础研究显示胺碘酮虽为Ⅲ类抗心律失常药物，但兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用，静脉注射胺碘酮后首先阻滞钙离子通道，兼具少量β肾上腺素受体阻滞作用，可减慢房室传导，加速旁路前传。基于此，新指南不推荐预激合并房颤急性期使用胺碘酮终止心动过速的急性发作（Ⅲ类推荐，B级证据）。
新指南中另一重要变化是β受体阻滞剂在多种室上速的药物治疗中退出一线治疗地位。既往认为β受体阻滞剂为IST的一线治疗方案，但需要使用过高的剂量，其治疗效果却很难令人满意，反而可能给患者造成不能耐受的不良反应。因此，新指南将β受体阻滞剂在IST的药物治疗中的推荐级别降至Ⅱa，C类证据。在局灶性AT的急性期心室率控制以及长期治疗中，新指南将β受体阻滞剂的推荐级别均降至Ⅱa，虽然β受体阻滞剂可终止因交感神经张力增加所致的局灶性AT并防止其复发，但目前尚无大规模随机对照试验支持该观点。
关于心房扑动（简称房扑）管理的推荐常常出现在房颤管理指南中，部分室上速管理指南也涉及了房扑的内容。不可否认的是，相比于房颤，房扑的相关研究仍略显不足。
目前的争议主要在于房扑抗凝治疗方面：房扑常常伴发于房颤，如房扑患者同时伴有房颤，房扑抗凝策略与房颤抗凝策略相同（Ⅰ类推荐，B级证据）。单纯房扑患者的栓塞风险与房颤患者有所不同，部分研究显示房扑患者栓塞风险低于房颤患者[7,8]，但这一结论缺乏大型前瞻性研究支持，因此在相同CHA2DS2-VASc评分下，何时启动抗凝治疗是一个有待解答的问题。新指南特此提出上述问题，但仍推荐单纯房扑患者应考虑进行抗凝治疗（Ⅱa类推荐，C级证据）。
值得特别强调的是，很多临床医师在房扑急性发作时应用普罗帕酮进行药物转复，实际效果收获甚微。1994年的研究已阐明Ⅰc类抗心律失常药物仅能延长房扑周长，在终止心动过速方面效果欠佳，却可引起1∶1房室传导，导致极快的心室率，甚至可引起宽QRS波心动过速。因此指南特别强调，不推荐使用普罗帕酮或氟卡尼终止房扑急性发作（Ⅲ类推荐，B级证据）。此时，若患者血流动力学不稳定，可直接行低能量电复律（Ⅰ类推荐，B级证据）；若患者血流动力学稳定，伊布利特或多非利特均可有效转复窦性心律（Ⅰ类推荐，B级证据），由于存在导致尖端扭转型室性心动过速的风险，因此上述两种药物必须于院内应用。
就房扑的长期管理而言，因导管消融的成功率>90%，导管消融治疗反复发作的症状性三尖瓣峡部依赖房扑获指南Ⅰ类推荐（A级证据），并且可考虑在典型房扑首次发作后进行导管消融（Ⅱa类推荐，B级证据）。而对于非三尖瓣峡部依赖房扑来说，因其折返机制各异，多与既往外科手术心脏切口、消融瘢痕及心房纤维化有关。随着高密度标测技术在临床上的广泛应用，上述心动过速的关键折返机制得以进一步明确，因此新指南推荐对于非三尖瓣环峡部依赖房扑的导管消融治疗可在有经验的中心进行（Ⅰ类推荐，B级证据）。
多数无症状预激患者在随访期间均可保持稳定状态，仅有约20%的患者会发生心动过速。发生心动过速的患者中，80%为房室折返性心动过速，20%~30%伴发房颤导致快速心室率，甚至引发室颤[9]。
在过去30年里，已有大量研究提出了多个评价无症状预激患者的风险评估指标，基于此，新指南推荐对从事高危行业以及竞技运动的无症状预激患者，行电生理检查以进行危险分层（Ⅰ类推荐，B级证据）。如果电生理检查提示，患者房颤时最短预激RR间期（shortest pre-excited RR interval，SPERRI）≤250 ms、旁道有效不应期≤ 250 ms，合并有多旁路或可诱发旁道相关的心动过速，则推荐行导管消融治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。但应注意的是，近期一项研究提示对于既往曾出现危及生命事件的无症状预激患者，电生理检查示37%的患者未发现高危心电指标，25%的患者无旁道传导特性或未诱发心动过速[10]。因此未来研究应进一步细化无症状预激患者的危险分层指标，以减少无症状预激所导致的不良事件。
近年来随着研究的不断深入，相关研究结果显示无症状预激患者的风险不仅来源于心动过速本身，也与窦性心率下心房激动通过旁道传递至心室导致心室收缩顺序改变有关，进而影响心室收缩功能导致患者心室扩大、心力衰竭。Copenhagen ECG研究证实与非预激患者相比，心室预激与心力衰竭及房颤风险升高相关[11]。北京安贞医院发表的另一项研究表明，30%的右侧旁路患者合并有左心室收缩功能障碍，而导管消融可改善左心室功能状态[12]。因此指南推荐因旁路导致左心室功能不全的无症状预激患者行导管消融治疗（Ⅱa类推荐，C级证据）。导管消融作为治疗旁路的根治性手段已被证实安全有效，总体成功率>95%，而并发症概率<0.5%[13,14]，对于不满足上述条件的低危无症状预激患者，新指南也提出，在充分沟通并发症风险后，如果患者同意，可考虑在有经验的中心进行导管消融治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。
妊娠心律失常的管理是目前临床诊疗中的重点与难点。由于妊娠期的特殊性，治疗室上速应同时考虑室上速本身和治疗措施对于孕产妇以及胎儿的影响。既往观点认为，妊娠期发生的心律失常多为良性，无需特殊处理。但近期研究表明，妊娠合并室上速与多种孕产妇以及胎儿不良事件风险增加有关[15]。结合2018年ESC妊娠合并心血管疾病管理指南[16]，合并室上速的孕产妇分娩时相比于器质性室性心动过速及遗传性心律失常，出现急性发作并血流动力学障碍的风险较低，但在分娩时需加强团队间协作，确保孕产妇及胎儿安全。
孕早期（妊娠的前3个月）是致畸的敏感期，因此新指南首次强调，应尽量避免在孕早期应用任何抗心律失常药物（Ⅰ类推荐，C级证据），3个月后根据不同情况，可考虑使用选择性β1受体阻滞剂（阿替洛尔除外）、维拉帕米、氟卡尼、普罗帕酮及地高辛等药物（Ⅱa类推荐，C级证据），禁用胺碘酮（Ⅲ类推荐，C级证据）。
在妊娠期心律失常急性期管理方面，新指南优先推荐非药物干预。既往小规模研究已证实电复律治疗可在不影响胎盘血流前提下，安全转复孕产妇心律失常[17]，同时无明显的致早产及致心律失常作用，是治疗所有血流动力不稳定妊娠心律失常的首选治疗方案（Ⅰ类推荐，C级证据）。孕产妇血流动力学稳定时，可通过刺激迷走神经暂时阻断房室结传导达到终止室上速的目的。如果此方法失败，因腺苷半衰期极短，可减少胎盘药物暴露，成为新指南推荐的一线药物（Ⅰ类推荐，C级证据），但需在孕中晚期给药。孕早期妊娠妇女发作室上速急性期的药物治疗仍欠缺证据。
随着三维电解剖标测系统以及心腔内超声的推广与普及，导管消融的放射性暴露问题已得到良好的解决，如技术运用得当，多数射频消融术可在术中达到'零射线'暴露[18]。2018年ESC妊娠合并心血管疾病管理指南[16]已对此问题进行了详尽推荐，肯定了导管消融的应用价值。指南指出对于药物控制不佳且不能耐受的室上速（包括三尖瓣依赖房扑），或可行导管消融治疗，但在临床实践中我们应把握好适应证，消融手术应选择在有经验的电生理中心进行，术中注意使用三维解剖标测系统，并尽量在妊娠中后期进行。
孕早期胎儿心脏传导系统功能即已成熟，持续快速性心动过速合并水肿的胎儿死亡率超过一半，因此新指南提出必须格外重视胎儿心律失常的监测和治疗。受技术条件限制，很难获取高质量的胎儿心电图，因此，超声仍是当下评估胎儿心律失常的最佳方法。新指南提出一旦于产检时发现胎儿心动过速，治疗必须及时启动。药物治疗仍然是主要的治疗手段，根据心动过速的类型，地高辛、氟卡尼和索他洛尔均可选用，然而治疗成功的关键在于经胎盘转运至胎儿的药物量，因此必须严密监测母体与胎儿的不良反应。
室上速是成人先天性心脏病（先心病）常见的并发症，增加患者猝死风险。由于成人先心病患者心脏解剖结构的复杂性，无论是药物治疗还是导管消融治疗均存在一定挑战性。
在药物治疗方面，临床医生出于对该类患者心功能的担忧，增加了胺碘酮的处方率，但研究证实胺碘酮治疗效果往往有限；因此指南推荐在有经验的中心可考虑导管消融治疗（Ⅱa类推荐，C级证据），甚至可作为某些患者的首选治疗方式。作为心内科医师，我们应充分掌握如法洛四联症、大动脉转位和Fontan术后等典型成人先心病的解剖特点，加强与心外科团队的合作，制定导管消融或外科消融手术策略，改善患者预后。
一般而言，运动员因经常接受训练体质相比于一般人群要强壮，然而运动员的心电图异常也不少见，其中绝大部分为与运动有关的生理性改变。若运动员频发室上速时就应排除是否有潜在心脏疾病或甲状腺功能异常等。虽然年轻运动员因心室预激发生心原性猝死十分罕见，但后果非常严重，因此新指南也对运动员室上速进行了推荐，以期早发现高风险的运动员，继而采取相应的活动限制方案，从而最大程度地降低心原性猝死的风险。
随着我国经济社会持续快速发展，机动车保有量不断攀升，道路交通事故已跃升至我国致残致死原因的第五位[19]。其中因驾驶人员出现心律失常导致的交通事故所占比例无法确切得知，有研究估计约1%~3%的机动车事故是由驾驶员突然丧失能力所致，其中5%~10%为心原性，为此新指南特意阐述了室上速患者的行车安全问题。新指南根据车辆重量及载人数将驾驶员分为两类，总体认为无论发生何种室上性心律失常，只要既往有晕厥发作就应停止驾驶，直到晕厥得到满意地治疗或控制。这也提示我们，室上速这一疾病的管理不应仅着眼于诊室管理和围术期管理，应强调终生管理及综合管理理念。
总而言之，2019年ESC室上速管理指南总结了近年来室上速领域的最佳循证医学证据，为各类室上性心律失常管理提供了详尽的推荐，通过指南更新我们可以看到，药物治疗仍是室上性心律失常管理的重要组成部分，同时随着导管消融技术的发展与普及，其地位不断攀升，已成为不可或缺的治疗方式之一。尽管我们在室上速治疗效果方面取得了可喜的成就，但在室上速机制研究方面如房室结折返性心动过速的确切折返环路、触发活动和自律性增强的区别和室上速的遗传学研究等仍亟待充分研究。时隔多年，室上速管理指南的再次重大更新，说明室上速管理仍有巨大的开拓与进步空间，我们期待未来将有更多高质量的证据，包括来自中国的证据出现，为临床实践提供可靠依据。