以“蛛网膜下腔出血”首诊的颅内静脉系统血栓形成1例并文献复习
颅内静脉系统血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST),多急性或亚急性起病,是相对少见的脑血管病,约占脑血管病的0.5%~1.0%[1,2],伴有蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)和皮质出血及Todd瘫痪的则更为罕见。
经检索中国知网、万方数据库、Pub Med等数据库,多数文献报道仅0.5%~0.8%CVST患者合并SAH[3,4],也有文献报道高达6.4%[5],伴有Todd瘫痪的CVST患者既往无报道。
我科发现一例以“SAH”首诊,且伴有皮质出血和Todd瘫痪的罕见CVST患者,报道如下。
1临床资料
患者,男,21岁,学生,“反复头痛20 d,伴发作性肢体抽搐12 h”于2015年7月2日入住我院。
既往身体健康,无家族型疾病史,无遗传性疾病史。
患者于2015年6月10日活动中突然出现头痛,呈阵发性,每次约持续30 min能自行好转,伴恶心呕吐,为胃内容物,无发热,无肢体抽搐,当地医院查头颅CT示“SAH”,予脱水抗纤溶治疗,头痛无明显好转。
2015年7月1日患者睡眠中突然出现右侧肢体抽搐,持续10 min好转,共发作2次,清醒后出现右侧肢体无力,持续存在,发作中意识尚清晰,无大小便失禁,无舌咬伤,当地医院予紧急脱水治疗后送我院就诊。
患者入院后频繁发生右侧肢体抽搐,抽搐后无力,持续30 min后恢复正常。病程中患者无发热、饮食睡眠可,大小便正常自控,近期体重无明显变化。
入院查体:体温36.2℃,心率70次/分,血压120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无明显肿大,心肺腹检查未见异常。神经系统检查:神志清楚,查体配合,双侧瞳孔等大等圆,直径3.0 mm,对光反射灵敏,眼球运动自如,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,咽反射存在,右侧肢体肌力5-级,左侧5级,双侧病理征未引出,感觉系统未见明显异常,颈软,无抵抗,脑膜刺激征阴性。
一般检查:血尿粪常规未见异常、D-二聚体(仪器法)2.04μg/m L(参考值0~0.50μg/m L);纤维蛋白原降解产物8.00 mg/L(参考值<5.00 mg/L),抗凝血酶Ⅲ活性134%(参考值80%~120%),抗心磷脂抗体、抗核抗体、甲状腺功能、肝功能和病毒全套等未见明显异常。血生化:尿酸667μmol/L(参考值90~420μmol/L)。
脑脊液压力400 mm H2O(参考值80~180 mm H2O),脑脊液常规、生化、免疫球蛋白、墨汁染色、脱落细胞学均未见明显异常。
2015年7月6日患者视频脑电图显示临床发作,各区高波幅δ节律和棘慢节律。心电图示窦性心率不齐。
影像学检查:头颅CT(2015年6月11日)示右横窦区片状高密度影(图1A);头颅MRI(2015年7月1日)示左顶叶片状长T1长T2信号影,DWI高信号影。头颅静脉血管成像(CTV)和CT(2015年7月2日)未见明显出血病灶及静脉充盈缺损成像(图1B)。
头颅磁共振静脉血管成像(MRV)+MRI(2015年7月8日)示上矢状窦充盈欠佳(血栓形成?),左侧横窦及乙状窦较对侧稍粗,右侧横窦及乙状窦管腔内密度欠均匀,左侧额顶部静脉血管分支稀疏,左额顶部片状高信号,中间混杂低信号(图1C-E)。
头颅CT(2015年7月10日)示左额顶部脑出血、周围大片低密度水肿影(图1F)。随访3月后,复查头颅MRI+MRV(2015年10月8日)示上矢状窦充盈欠佳,部分再通,左侧额顶部静脉血管分支稀疏,较前有好转,左额叶病灶吸收为陈旧性出血灶。
修正诊断:①CVST;②SAH;③出血性脑梗死;④继发性癫痫(Todd瘫痪)。
治疗经过:患者入我院后即考虑静脉系统血栓形成的可能性,但急查头颅CT和CTV未见异常,诊断CVST依据不足,予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压和营养神经治疗,患者频繁出现肢体抽搐,头痛缓解不明显,经全科会诊和头颅MRV结果回报后,予低分子肝素皮下注射抗凝治疗,治疗2周后改为华法林口服,监测凝血功能指标,并根据患者国际标准化比值调整华法林用量,头痛明显缓解,未再出现Todd瘫痪。随访3月,一般情况可,无头痛头晕,无再发肢体抽搐,体检无阳性体征发现,复查头颅MRV提示部分血管再通。
2讨论
CVST成年人发病年龄多在20~30岁[6](本患者21岁),我国育龄妇女产褥期CVST多见,在病变性质上分为炎症性和非炎症性,部分病因不明。其临床表现多样,无特异性的症状和体征,头痛是最常见的临床表现,其他表现包括恶心呕吐、视乳头水肿等与颅内压增高相关的症状,也可出现偏瘫、偏身感觉障碍、局部或全身性癫痫以及意识障碍、精神障碍等[7] 。
CVST常可并发静脉性脑梗死,出血性梗死最常见,表现为皮质或皮质下不规则出血,多为出血性静脉梗死,出血周围有不同程度的水肿占位效应(图1C-D)。
图1 CVST继发SAH患者头颅影像学
注:A:2015年6月11日头颅CT显示右横窦处蛛网膜下腔高密度影,B:2015年7月2日CTV未见明确充盈缺损,C-D:2015年7月8日MRV提示上矢状窦充盈不佳,左侧额顶部静脉血管分支稀疏,右侧横窦及乙状窦管腔内密度欠均匀,左侧横窦及乙状窦较对侧稍粗,提示CVST,E:2015年7月8日MRI-T2提示左顶叶高信号影,中间夹杂低信号。F:2015年7月10日头颅CT示左额顶叶出血,周围大片低密度水肿影。
Girot等[8] 发现,CVST患者中大概39%有早期颅内出血,其并发脑出血的独立危险因素包括右侧横窦血栓形成、高龄、深静脉系统血栓或男性患者。但CVST导致的SAH少见,有医务工作者发现脊髓麻醉后出现SAH的CVST病例[9] 。
本患者20 d前有剧烈头痛史,头颅CT(2015年6月11日及2015年6月18日)示右横窦区片状高密度影,右侧枕叶可疑SAH,从临床和影像学表现提示SAH,于是误诊为原发性SAH,CVST患者本身血液处于高凝状态,此时再予以强劲脱水、抗纤溶等治疗,反而会加重病情,影响预后。
和动脉瘤性SAH不同,CVST并发的SAH多表现为局灶性、量较少的特点,大部分为凸面SAH,其分布有特殊的模式,出血多局限于1个或几个大脑半球或小脑半球凸面的脑沟内,较少累及邻近的脑实质、外侧裂等,基底池或脑室等部位少见[10,11] 。这种出血容易误诊,应选择合适的影像技术查找病因[12] 。
CVST并发SAH较为少见,国内外多是以病案报道的形式呈现,尚缺乏大样本临床回顾性和前瞻性研究,因此确切的病理生理学机制尚不明确,汇总分析大概有如下几个方面:①炎症反应参与静脉系统血栓形成的发生发展,使血管壁通透性增加,血液外渗到蛛网膜下腔;②CVST患者易并发出血性静脉梗死,血液流入蛛网膜下腔;③皮质静脉由于回流不畅,压力增高导致血管扩张,最终破裂进入蛛网膜下腔[13,14,15] 。
临床上有时也会遇到,出血患者处于高凝状态时,会继发CVST。但详细追问病史,患者发病时正在进行体育锻炼,出汗较多,可能是CVST的诱因;并且患者在当地按原发性SAH治疗,头痛无缓解,并出现Todd瘫痪等新的症状;MRV提示右侧横窦充盈不佳,与出血部位相符,且低分子肝素治疗有效。
这些证据都表明本患者是CVST导致的SAH,而不是SAH后继发的静脉系统血栓形成。CVST和SAH单病皆很凶险,死亡率较高,延误诊断容易导致更多并发症出现,因此并发SAH的静脉系统血栓形成的诊断显得尤为重要。
由于CVST患者临床表现复杂,缺乏特异性,且很少导致大量的出血,如果并发少量的SAH,一般很难及时作出准确诊断[16] ,因此选择恰当的辅助检查极其重要。CT扫描对脑出血和SAH敏感,但对诊断CVST似乎缺乏足够依据。当临床上遇到凸面SAH时,特别是排除动脉瘤后,更应该筛查静脉系统,考虑CVST的诊断[17] 。
本文患者入院后急查头颅CT和CTV未报明显充盈缺损,但仔细阅片示右侧横窦充盈不佳,复查头颅MRV+MRI才最终明确诊断,这可能与CTV对静脉成像不敏感和影像科专业水平有关。
头颅MRI可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓以及各种脑实质损害,头颅MRV可发现相应的静脉系统闭塞征象,目前认为头部MRI加MRV是敏感性、特异性均较好的诊断CVST的检查,DSA虽是诊断CVST的“金标准”,但由于属于有创性检查且有造成颅内压增高的风险,目前不作为常规和首选的检查手段[7] 。
血液学等常规检查同样重要,D-二聚体可作为CVST辅助诊断的重要指标,Kosinski等[18] 研究发现,D-二聚体其敏感度达97.1%,特异度达91.2%,若其水平正常,则CVST可能性不大,但D-二聚体正常不能排除CVST诊断。
本例患者入院第二天查D-二聚体2.04μg/m L,经治疗后恢复正常,与既往报道相符。患者生化中示尿酸水平增高,为667μmol/L,考虑和Todd瘫痪有关,有报道显示痫性发作后一过性尿酸升高。本患者脑脊液压力明显升高,但细胞数和蛋白水平均正常,支持CVST诊断。
中枢神经系统感染有时能产生相似的临床表现,当可疑为CVST患者时,腰椎穿刺是排除感染的必要检查,笔者认为,当怀疑CVST并发SAH时,尽早行脑脊液检查索取临床证据极其重要。
CVST一旦确诊,应立即针对病因进行个体化治疗,并发少量SAH不是抗栓治疗的禁忌。若炎性血栓,应尽早使用敏感抗生素;非炎性血栓,也应在治疗原发疾病基础上,积极纠正脱水、改善血液循环治疗。其中抗凝治疗是基础,目前临床上低分子肝素常为首选,抗凝治疗安全有效,可明显改善临床症状,抗凝一般不增加CVST患者颅内出血的风险,颅内出血不是绝对禁忌证[19] 。
有研究发现,在治疗前有颅内出血的CVST患者中,使用低分子肝素治疗后,颅内出血并未明显增加[20] 。
本文患者使用低分子肝素和活血药物之后,临床症状明显缓解,未再出现新的出血。急性期皮下注射抗凝治疗后,一般应继续口服抗凝药物。
目前无循证医学证据表明抗血小板聚集药物有效,所以未给予本文患者阿司匹林等抗血小板聚集药物。有医院开展CVST机械取栓术和手术取栓术,但疗效不确切,尚需进一步研究。另外,本文患者出现典型的Todd瘫痪,视频脑电图显示临床发作,各区高波幅δ节律和棘慢节律,因此使用托吡酯和丙戊酸钠控制癫痫发作。
回顾患者诊治过程和文献复习,总结如下:
①需重视对颅内静脉系统血栓形成的认识,患者往往无特异性的临床表现,影像学尚不能提供可靠的依据,本文患者先后出现右侧横窦、左侧横窦、左侧额顶部静脉以及上矢状窦的血栓栓塞事件,临床实属罕见;
②并发SAH是CVST罕见的临床表现,特别是凸面SAH,可能是早期静脉系统血栓形成的迹象[21] ,当排除动脉瘤、动静脉畸形等常见病因时,要想到静脉系统血栓形成的可能性;
③早期抗栓治疗对本病预后具有重要意义,并需注意监测凝血机能。
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