小于7cm的孤立性病灶手术切除与栓塞联合消融--孰优熟劣？

手术切除是原发性肝癌的标准治疗方案，也是公认的根治性方式。TACE与消融方式的兴起，作为外科手术的替代方案，也日益为介入科医生所采纳，也有越来越多的病人选择非外科手术切除的方式来处理肝癌。那么对于＜7cm的孤立性肝部病灶，非手术切除方式能否取得外科手术方式的疗效，这是所有选择非手术治疗病人所关心的。一项针对手术方式与非手术方式治疗小于7cm原发性肝癌的长期随访研究为我们解答了这个疑问。该项研究纳入了73例孤立性HCC初诊患者，最大直径为7cm，40例选择手术切除，33例选择选择经肝动脉栓塞联合消融术。33例选择非手术的病人中有16例因肝硬化原因不适合手术治疗。手术方式为6例半肝切除，34例部分或肝段切除。非手术方式为先TACE，并在当天选择射频消融或肝内无水乙醇注射，其中11人选择RFA（射频消融），22人选择无水乙醇注射。所有病人选择每隔3-6个月一次ct或mri随访以评估是否存在肿瘤残留或进展。

（图a是初始治疗的OS，图b是治疗组与Okuda分期的OS，图cOkuda分期的OS）随访结果：中位随访时间为134个月（105个月-142个月）。中位OS手术组与消融组分别为66个月vs54个月。对于 Okuda I分期的分层分析，术后4年内的OS非手术组优于手术组，但4年后的情况产生了逆转。Okuda I分期的OS手术组与非手术组分别为66个月vs58个月，差异统计没有显著性。研究还比较了Okuda分期对预后的预测作用，Okuda I分期的预后优于Okuda II分期的，中位OS分别为63个月vs33个月。随访至108个月（9年）时，Okuda I分期的接受栓塞/消融治疗的3/24和接受手术治疗的7/40依然活着，而与此同时，Okuda II分期的没有一例生存超过60.5个月。Okuda（奥田邦雄）分级系统介绍肝脏被肿瘤取代比率＞50%＜50%腹水有无白蛋白＜3g∕dl＞3g∕dl胆红素＞3mg∕dl＜3mg∕dl分期：stageⅠ：四项中没有一项，stageⅡ：四项中出现1-2项，stageⅢ：四项中出现3-4项术后复发分析： 栓塞/消融组，有23/33例存在肿瘤残留，而与此相对比，手术组仅有3/40存在肿瘤残留。远处肝内进展二组之间无差别。肝外转移手术组与非手术组各有8例与5例。手术组中有4例术后6个月出现肝外转移，而非手术组肝外转移出现于术后28个月。有研究显示，手术有促进肝外转移的风险 。这是首个针对手术切除与栓塞/消融联合治疗的长期随访临床研究。对于小于2cm的小肝癌，多项研究证实消融能取得手术一样的效果，但对大于3cm以上的，不同的研究得出的结论并不相同。该项研究经过长期随访，发现栓塞/消融联合作为根治性治疗手段可以取得与手术几乎一样的效果。因为临床上发现的肝癌病人大都具有较大的体积，伴随肝储备功能不足等因素，更符合实际状况，具有借鉴的意义。事实上，针对一些高危人群，如果在栓塞/消融的基础上联合抗血管生成药或免疫治疗，生存情况可能更为理想。肝癌的治疗并非只有手术一条路，更多的无创或微创手段的合理使用，为肝癌患者提供了更多的治疗选择。