误诊概率99%？防癌体检是自己吓自己？来看看这三条标准

2021年4月14日，陕西省石泉县饶峰镇三岔河村，村民们排队接受健康体检。

在这个标准下，有些防癌体检是有效的，所以受到了卫生机构官方的推荐，比如下面这些：

针对大众：

女性乳腺癌：乳房X光（钼靶），有些需要配合B超。

女性宫颈癌：宫颈细胞学检查或HPV筛查。

结直肠癌：大便隐血检查、肠镜检查。

仅针对特定高危人群：

肝癌：甲胎蛋白（AFP）和腹部超声检查。

胃癌：胃镜检查。

肺癌：低剂量螺旋CT扫描。

可以看出，目前每一种癌症的有效筛查方式都是不同的，而且只有这些癌症有推荐的筛查方式。

每个人都应该多了解不同癌症的筛查方式，以及推荐开始筛查的年龄，要知道，筛查年龄并不是越早越好。如果是某类癌症的高危人群，比如吸烟者（肺癌）、乙肝病毒携带者（肝癌）、BRCA1基因突变者（乳腺癌），筛查的时间通常推荐比普通人更早。

为什么肝癌、胃癌、肺癌的筛查，只针对高危人群，而并不推荐普通大众去做？因为普通大众做这些体检很可能是无用功，徒增烦恼。

要想理解是否推荐做某种筛查背后的逻辑，先要了解两个概念：假阴性和假阳性。假阴性是指有病但没查出来，而假阳性则反过来，是本来没病但却查出异常。

医学上，没有任何检测是100%准确的，医院做的各种测试，无论是血糖检测还是新冠病毒检测，都有一定的假阴性和假阳性概率，只是这个概率非常低，通常远低于1%。很多防癌体检对普通人无效，没法推广，主要是因为假阳性率太高。每个人身边应该都有这样的故事：体检被查出来“肿瘤标记物异常”或者“胸片发现结节”，吓了个半死，直到花钱做更多检查后，才被证明是虚惊一场。

这也是为什么肺癌筛查只推荐给“吸烟者或者戒烟还没超过15年者”的高危人群，而不是普通大众。因为针对不吸烟、没有家族遗传史的30多岁年轻人，即使体检被查出是阳性，99%以上可能是误诊。他本来可以不做癌症体检，无忧无虑地生活着，但由于选择做了体检，他付出的代价是花了几千块钱，做了两次CT（CT本身有辐射，应该尽量少做），还让自己和家人担忧了好几个月。

为什么非高危人群的普通年轻人查出阳性后，会有高达99% 的概率是假阳性，是误诊呢？

我们假设有一种癌症，在年轻人中的发病率是1/10000。现在有一种筛查手段，特异性是90%（没有癌症的人，90%检查是阴性），敏感性也是90%（有癌症的人，90%能被成功检查出来，检查是阳性）。假设一个城市有10万人接受这种筛查，由于发病率是1/10000，所以其中会有10位真正的癌症患者，筛查的目的就是为了找出他们。

在这种情况下，有癌症且被查出来的是10×90%=9位，而没有癌症的人（99990位）里面会有10%被错误诊断出有癌症，那就是9999人。所以，所有人体检下来，会有9999+9=10008人被诊断有癌症，其中9999人是被误诊的，阳性误诊率高达99.91%！而那9个真正有癌症的人也会被混在9999人里面，无法分辨。因此所有的人都需要做第二次检测、第三次检测，才有可能真正确认出患者。

即使把特异性和敏感性都提高到99%（事实上是不可能的），那误诊率依然会高达99%。

如果在高危人群中，癌症发病率是1/100，而不是1/10000，那情况就完全不一样了。由于高危人群中癌症发病率显著提高，假阳性率就降低了。这个时候，筛出1个阳性患者，付出的代价只是1个假阳性。这种情况下，做癌症筛查就很有价值了。

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肺癌

肺癌是中国的第一大癌种，目前无论发病人数还是死亡人数都排在第一位。

好消息是，随着靶向疗法和免疫疗法的出现，晚期肺癌的治疗效果已经有了突飞猛进的发展。在很多肺癌亚型中，晚期患者的5年生存率已经从不到4%提高到了20%左右。但比前沿新疗法还重要的，是肺癌的筛查。

2021年9月1日，湖北省襄阳市一家医院，影像科医生正在用CT为患者检查身体。

1.推荐的筛查方式

目前被权威机构推荐的肺癌筛查方法只有一种：低剂量CT，一年一次。

如果搜索“肺癌筛查”会发现，网上有各种各样的肺癌筛查套餐，使用的方法也是多种多样。既有X光胸片检查、血清肿瘤标记物这样的常规体检项目，也有PET–CT、基因检测这样的高大上项目。无论价格如何，这些筛查方式的效果都不如低剂量CT。

X光胸片虽然操作简便，但有一些缺陷，导致容易漏诊，比如，它很难发现直径小于5毫米的微小肿瘤、对非钙化小结节不敏感、对于肺部某些位置的肿瘤无法检测；而血清肿瘤标记物特异性和敏感性都不高，用于筛查的时候假阴性和假阳性都很显著，效果不佳；很昂贵的PET–CT也不行，容易出现误诊，尤其是假阳性，还会让做检查的人承受不必要的辐射风险。

对于肺癌而言，低剂量CT的辐射剂量较常规CT降低了75%~90%，检查费用也更低。同时，它克服了X光胸片的一些弱点，能发现几毫米的微小病灶，也能发现位置很刁钻的肿瘤。

但专家推荐低剂量CT做筛查，最重要的原因不是它在理论上有用，而是试验数据证明它有用。美国的统计显示，低剂量CT查出的癌症中，早期肺癌占到了85%，早期时很多人是完全没有症状的。同时，筛查出的肺癌患者总的10年生存率高达80%；若能及时手术，总10年生存率更是高达92%。

2011年，美国国家肺癌筛查试验的随机对照研究结果显示，与拍X光胸片相比，采用低剂量CT对肺癌高危人群进行筛查可使肺癌死亡率下降20%。

2.什么人应该做肺癌筛查

对于高危人群，中国和美国指南定义略有不同，国内目前的主流定义是：

①年龄40岁以上。

②至少有以下一项危险因素：

·吸烟≥20包年，戒烟时间<15年。“≥20”是指每天吸烟包数×吸烟年数≥20。比如每天吸两包烟超过10年，或者每天吸一包烟超过20年，这都是≥20包年。

·职业或环境中接触各种致癌因素（比如石棉、铍、铀、氡等物质）

·有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；

·有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或弥漫性肺纤维化病史。

③受到室内外空气污染，包括长期接触二手烟、烹饪油烟以及空气污染等因素影响。

第3点是中美之间比较大的差异。和世界上别的国家不同，中国有大量不吸烟的人，尤其是女性得肺癌，这是非常奇怪的现象。目前研究者认为这和各种室内外空气污染有关。

中国是全球二手烟最严重的国家，有超过7亿人被二手烟危害。因此，即使完全不吸烟，40岁以上的成年人也应该自我评估一下风险，看是否需要筛查。

值得一提的是，由于肺癌发生平均需要15~20年，因此如果以前长期接触风险因素（比如二手烟），就算最近有好转，也应该注意。

如果确实不是高危人群，但个人很想做筛查，可以吗？从纯科学角度，高危人群的筛查价值最高，但癌症筛查归根到底是个人选择问题，做之前了解筛查的收益和风险就好。非高危人群如果非要筛查肺癌，可以考虑降低频率，比如2~3年一次，而不是每年一次。毕竟低剂量CT还是有辐射的，另外也需要花钱。

总之，大家记住，目前做肺癌筛查，就两个重点：

高危人群，推荐一年筛查一次；官方唯一推荐方式，是低剂量CT。

3.发现肺部结节怎么办

随着X光胸片和CT筛查的普及，越来越多的肺部结节被查了出来。

不要恐慌，体检查出来的结节不一定就是癌症。事实上，体检发现的这些结节绝大多数都是良性的，有的时候甚至连肿瘤都不是，仅仅是感染而已。对于这些结节，很多时候我们无须过度干预，观察就好了。

肺部的结节可以分为很多类。根据大小，可以分为微小结节、小结节和结节等；根据质地，可以分为实性结节、混合磨玻璃结节、纯磨玻璃结节等。不同性质的结节，危险程度和处理方法都是截然不同的。一般来说，实性成分越多，风险越大；个头越大，风险越大。

CT体检筛查出来的肺部结节里，磨玻璃结节（也称磨玻璃影）是最常见的，通常会占到70%左右。

磨玻璃影，也叫作“肺磨玻璃样状改变”。它本身不是一种病，而是影像科的医生使用的一个专用名词，指的是做胸部高分辨CT后，在肺部影像中所见的云雾状病变，隐约可见血管、支气管。

根据所含实性成分的多少，磨玻璃结节可以被分为两大类：纯磨玻璃结节和混杂性磨玻璃结节。其中纯磨玻璃结节最常见，CT上看到的实性成分小于5%；而混杂性磨玻璃结节实性成分更多，相对风险更大。

除了质地，大小也很重要，这两个性质一起决定了临床的推荐处理方案。不管哪一种结节，如果直径小于5mm，都属于低危，这些人只要在2年以内复查即可；但如果是直径大于8mm的混杂性磨玻璃结节，那就推荐3个月后复查。随着大小的进一步增长，恶性风险越来越高，就要建议多学科会诊，甚至外科处理；如果初始发现结节直径就大于30mm，那就需要高度关注，立即进行外科手术。

如果随访发现结节变大了，比如去年是5mm，今年变成6mm，是不是就意味着它在恶化，应该迅速处理呢？也不一定。要知道，测量结节是有误差的。如果是实性结节，通过人工在CT影像上测量，直径上的误差在1.7mm左右，体积上的误差更是有20%~30%；因此，不同医生、不同医院、不同精细程度的仪器，测出来的结果都可能有明显差异。类似从5mm到6mm的变化，有可能只是测量误差，并不是结节真的变大了。

所以，对于需要随访的结节，最优的方案是在同一家医院用同一台机器做检查。直径增长超过2mm，医生才能认定为真正的增长。

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甲状腺癌

1.甲状腺癌的过度筛查与治疗

甲状腺癌在中国曾经是很少见的。但从2000年开始，甲状腺癌的发病率突然开始飙升，每年以平均20%左右的速度增长，成为增速最快的恶性肿瘤。而且偏爱女性，女性的患病风险是男性的3倍。

到底发生了什么事，是长期补碘过度？海鲜吃多了？还是受到了不明辐射？到目前为止，还没有让科学界信服的证据表明中国的甲状腺癌飙升和补碘或者日常生活中的辐射密切相关。查来查去，发现最大的原因，是检测仪器进步了。

随着高分辨率B超的出现，我们找到了很多以前绝对发现不了的微小结节或肿瘤。现在的超声技术能找到直径只有1~2mm的肿块。

医生用超声波扫描仪检查甲状腺。

其实，绝大多数筛查出来的甲状腺肿瘤恶性程度不高，并不会致命。但很多人并不知道这一点，以至于甲状腺癌成了被过度诊断、过度治疗最严重的癌症类型之一。

这种情况并不是中国特有，包括美国、欧洲国家、日本等在内的几乎所有发达国家都发生过，最严重的国家之一是韩国。20世纪90年代，韩国开始用超声筛查甲状腺癌，患者数量在短短的10年内暴涨了15倍，和中国现在的情况几乎一模一样。

但研究者通过跟踪发现，患者多了15倍，每年死于甲状腺癌的人数却没什么变化。这说明无论筛查还是不筛查，真正致命的甲状腺癌都只是很小的一部分。筛查出来的那么多甲状腺癌，恶性的比例微乎其微。

2016年《新英格兰医学杂志》发表的一篇文章指出韩国患者中的90%、美国患者的70%~80%，被过度诊断和治疗了。

由于这些教训，目前美国的甲状腺协会官方推荐：直径小于1cm的乳头状癌，除非有明确高危因素，否则不推荐过度治疗，建议通过积极观察、定期复查来监控。因为目前并没有科学证据显示，对于微小的乳头状癌做手术切除或其他治疗，能提高患者的生存期。

2.甲状腺癌的分型

首先必须澄清的是，不是说所有甲状腺癌都不危险，不需要治疗。甲状腺癌和别的癌症类型一样，并不是一种病，而是多种类型的混合体，它需要的是精准医疗。

甲状腺癌主要可以分为4种亚型，分别是乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌。这4种亚型的发病率和危险程度各不相同。

甲状腺癌的4种亚型

甲状腺癌里有一小部分是恶性程度很高的未分化癌，它们主要发生在老年人中，平均生存期不到一年。有些遗传性的髓样癌，预后也不太好。幸运的是，最近出现了一些针对甲状腺癌的新药，比如针对携带RET基因突变的髓样癌，新的RET靶向药展现了不错的疗效。对于这些恶性肿瘤，需要提高警惕，该治就得治。

但另一方面，甲状腺癌中最多的是乳头状癌，它主要发生在年轻人中，也是恶性程度最低、生存率最高的亚型。它的生存率高到什么程度呢？高到不谈5年生存率，而是谈20年生存率。甲状腺乳头状癌的20年生存率超过了90%，如果是微小乳头状癌，生存率几乎是100%。如此高的生存率，令人实在很难将其与我们平时谈之色变的“癌症”联系起来。

所以，关于甲状腺癌是否危险，不能一概而论，要看具体情况而定。由于技术的进步，我们现在把这些小的甲状腺癌筛了出来，但是否一定要切除甲状腺呢？是否还要做后续的放化疗？从科学角度看，这么做很不划算。因为筛查出来的这些甲状腺癌，极少会发展成为致命的癌症。有研究者解剖了因其他疾病去世的老年人，发现很多老年人去世时甲状腺上都有微小的乳头状癌，但一辈子没有恶化，也没有影响生活。

所以如果体检时发现很小的乳头状癌，不一定要立刻处理，完全可以选择观察。毕竟，甲状腺不是盲肠，还是有重要生理功能的，切除后会影响生活质量，包括永久甲状腺功能减退、终身服药、声音受损等。

3.如何判断甲状腺结节和肿瘤的危险程度

甲状腺结节很多，但90%以上的结节是良性的，一辈子也不会恶变，更不会致命。真正能称为癌症，也就是恶性的，比例只有5%左右。怎么知道它到底是不是恶性的呢？有三类主要方法：一是看临床指标，二是看穿刺病理，三是看基因突变。

临床指标主要是超声和血液的检查。如果结节具备一些特征，比如超声发现是“实性低回声结节”“边界不规则”等，那恶性的概率就更高。如果血清指标，比如促甲状腺激素（TSH）水平很高，那结节恶性的概率也更高。

如果怀疑结节是恶性的，通常会进一步做穿刺病理来确诊，也就是用细针取一些结节的样品，放到显微镜下来仔细观察，这是诊断肿瘤特性的黄金标准。在显微镜下，甲状腺结节的病理诊断按照良恶性程度可以分为6级。其中2级属于良性，风险最低，而6级则是最危险的恶性肿瘤。幸运的是，2级良性结节的数量远远多于6级恶性结节。

甲状腺结节的良恶性分级表

但即便有显微镜的帮助，依然有30%左右的结节（主要是3级和4级）处于灰色地带，可能是良性的，也可能是恶性的。这些患者是最纠结的：既不想冒险，放任潜在的恶性结节生长，又不想过度治疗，给身体带来不必要的伤害。

如何进一步鉴别结节到底是不是恶性的？常见方法是基因检测。

多年研究发现，有一些基因突变和甲状腺肿瘤的恶性程度密切相关，比如BRAF基因突变、RET基因重排或突变、TERT启动子突变、PAX8融合突变等，这些特定的基因变化都在甲状腺癌中常见，但良性结节中非常罕见。如果测序发现这类突变，医生就会强烈怀疑是恶性肿瘤，会建议积极治疗，而不是观察。

检测时最常用的标记物是BRAF基因突变。很多乳头状甲状腺癌都有BRAF突变，而良性甲状腺结节几乎没有。如果一个甲状腺结节查出了BRAF突变，那么其恶性的概率是99%；如果同时出现两个高风险突变（比如BRAF突变+TERT启动子突变），肿瘤恶性程度可能更强，风险还会更高。

总之，在病理判断不明确的情况下，适当的基因检测可能会提供额外信息，让诊断更加明确。

4.良性甲状腺结节会不会变成甲状腺癌

我们常说，早诊断，早发现，早治疗，这针对的是有恶变风险的情况。但甲状腺癌有些不同，长期以来，科学界都一直怀疑，良性的甲状腺结节并不是甲状腺癌的前身。

2017年，来自中国上海瑞金医院的科学家做了个很重要的研究，从基因层面证明了良性甲状腺结节和甲状腺癌本质上是完全不同的，是独立发生的事件，也就是说，甲状腺癌极有可能并不是从甲状腺结节恶变而来的。

这项研究对几十例良性甲状腺结节和恶性甲状腺癌进行基因测序，发现它们虽然都有突变，但二者的主要突变类型完全不同。良性结节中不少有ZNF148，SPOP和EZH2等基因突变，但甲状腺癌里却完全没有这样的突变，相反，恶性肿瘤里比较多的是BRAF基因突变，而这个基因突变在良性结节里是没有的。

这直接证明了，至少在这次研究的样品里，恶性甲状腺癌绝不是从良性结节发展来的。

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结直肠癌

1.无论男女都应该筛查的癌症

如果说有一种癌症，无论男女，到了一定年纪的人都应该筛查，那就是结直肠癌。结肠癌和直肠癌分别是起源于结肠或直肠的癌症，由于有很多相似之处，它们经常被划分在一起，统称结直肠癌。

结直肠癌在发达国家发病率最高，和现代生活方式密切相关。

美国在过去20多年，结直肠癌发病率和死亡率都持续下降，主要得益于从20世纪80年代开始的结直肠癌筛查推广。

结直肠癌之所以能被有效筛查，是因为它有相对明确的发病机理和逐步恶化过程。一开始，肠道某些细胞出现了基因突变，开始不受控制地分裂，如果顺利逃脱免疫系统监管，就会逐渐形成息肉。息肉绝大多数属于良性肿瘤， 一般缓慢生长而不会扩散。但随着息肉的生长，细胞可能积累更多的基因突变而继续恶化，最终变成转移的恶性肿瘤（癌症）。

一般而言，1期结直肠癌还待在原发的地方，只要用手术等手段切除，基本就搞定了。而4期结直肠癌已经突破了局部限制，侵入了肌层和浆膜层，从而转移到了周围组织，甚至通过循环系统转移到了别的器官。这时，治疗难度已然大幅提升，只靠手术就不够了，还需要系统性治疗，比如化疗、靶向药物、免疫药物等。

幸运的是，结直肠癌的整个癌变过程比较缓慢，从一个细胞出现突变开始异常生长，到变成良性的息肉，再到晚期结直肠癌，平均需要20年以上。因此结直肠癌患者整体年龄偏大，多数是65岁以上的老人。

结直肠癌的缓慢生长，也给了我们很好的筛查机会。如果能在细胞开始突变的10年之内，甚至5年之内，找到还没有转移的肿瘤，并且通过手术等手段切除，就完全能实现临床治愈。1期和2期结直肠癌生存率是非常高的，即使3期患者，规范治疗后的生存率也是不差的。我们要避免的，就是4期的恶性肿瘤。

2.结直肠癌的黄金筛查方法

那结直肠癌的筛查怎么做呢？不是抽血查肿瘤标志物，而是肠镜。肠镜是结直肠癌筛查的黄金标准。

肠镜是一条可弯曲的软管，它的末端装有一个带光源的微型电子摄影机。肠镜通过肛门进入结直肠，由电子摄像探头将肠黏膜的图像传输给计算机，图像显示在监视器屏幕上。医生使用肠镜可以观察肠道的各种变化，包括癌症、息肉、溃疡、出血、血管曲张和扩张、水肿，等等。

如果医生用肠镜发现了息肉或早期肿瘤，就可以在内镜下切除它，这是一个简单的手术。大量研究都证明，以这种方式除掉息肉和早期肿瘤，能有效降低结直肠癌的发病率和死亡率。

做肠镜检查可以分为普通和无痛两种。可以想象，清醒状态下做肠镜的体验肯定非常“酸爽”，所以我个人强烈推荐做麻醉下的无痛肠镜。

如果第一次肠镜没有发现特殊情况，官方推荐是5~10年后再做。而如果上次肠镜确实发现了息肉并且切除了，建议1年左右再去复查一次。如果没有问题了，就可以3~5年后再复查。

肠镜虽然很有用，但并不推荐过于频繁地做。一来结直肠癌变没有那么快，没有必要固定每年都筛查，二来肠镜也并非完全没有任何风险，确实有很低的概率会发生麻醉和意外穿孔等事故。

虽然肠镜是黄金标准，但一来检查需要去专业的医院或诊所，不太方便，二来并非完全无创，有些人不太能接受。怎么办呢？市面上还有一些无创的结直肠癌筛查手段，大家可以考虑。

目前用得最多的无创筛查，主要是对粪便的检测，比如：

·粪便隐血检查（gFOBT），每年一次

·粪便免疫化学检测（FIT），每年一次

·粪便DNA检测（MT–sDNA），3年一次

其中，隐血检查和免疫化学检测是为了分析消化道是否出血，因为消化道出血可能是结直肠息肉或者结直肠癌的征兆。而DNA检测则是为了看粪便中是否有异常细胞特有的突变DNA片段，如果含量异常，则提示可能有癌症或息肉。

整体而言，目前的无创筛查手段，单独使用的效果都不如肠镜，还无法取代肠镜。但由于这些手段无创且操作更简便，大家可以考虑先使用它们初筛。如果这些筛查发现了异常，也先不要恐慌，因为绝大多数时候是假阳性，并不是真正的癌症。这个时候需要做的，就是回到黄金标准，去正规医院或诊所去做个仔细的肠镜检查，进一步确诊或者排除风险。

3.筛查的人群和年龄

那什么年龄的人需要做结直肠癌筛查呢？对于普通人群来说，目前美国指南通常的建议是从45~50岁开始。但具体从什么年龄开始筛查，并不是绝对的，要看每个人的风险指数。有些高危人群，需要更早一点，从40岁，甚至30岁就开始。比如，有结直肠癌家族史的人。并不是家里有癌症患者，就属于结直肠癌高危人群，但如果出现下面两条之一，就要特别注意了：

·至少有一名直系亲属在50岁前被诊断出结直肠癌；

·至少有两名直系亲属被诊断出结直肠癌。

除了家族史，还有些疾病和结直肠癌风险有关，相关患者也属于高风险人群，比如炎症性肠病（比如溃疡性结肠炎、克罗恩病）患者，或者家族性腺瘤性息肉病（FAP）、林奇综合征等遗传性综合征患者，以及既往有腺瘤性息肉或结直肠癌史的人。

除此之外，一些不健康的饮食生活习惯，包括吸烟、喝酒、肥胖、缺乏运动、经常吃红肉和腌制加工肉类等，也会增加结直肠癌风险。如果自我评估比较危险，也建议早点儿开始筛查。

即使真的属于高危人群，也不要恐慌，因为结直肠癌有肠镜这种很有效的筛查方法，只要及时找到肿瘤处理掉，就没有问题。最糟糕的情况是讳疾忌医、逃避现实，等拖到晚期就真的很难治疗了。

结直肠癌的筛查，要做到多少岁？官方推荐是到75岁。但这个也不是绝对的，因人而异。筛查的目的不是简单的为了找到早期肿瘤，而是为了在找到早期肿瘤后把它处理掉。岁数太大的人，如果身体不好，即使肠镜发现肿瘤也不敢手术，也就没有意义了。不管岁数多大，建议考虑筛查的是身体足够健康、预期寿命超过10年，同时筛查出肿瘤后，愿意并且能够接受手术的人。

中国好的无痛肠镜筛查中心不多，通常要检查都需要排1~2个月的队。如果你自己或者家人处在应该筛查的年龄，请尽早预约肠镜吧！

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胃癌

1.中日韩的胃癌特点

中国是胃癌的重灾区，患者数量居世界第一，全世界50%左右的胃癌患者都在中国。每年，中国有50万人因为胃癌而去世。

不仅中国胃癌多，我国的邻国胃癌发病率也很高。日本和韩国虽然是发达国家，但发病率远远高于欧美。事实上，韩国是全球胃癌发病率排名第一的国家，比中国还要高一倍。这和他们幽门螺杆菌感染率高以及爱吃泡菜等习惯密切相关。

虽然中日韩三国胃癌发病率都很高，但死亡率却差别巨大。中国胃癌的整体5年生存率只有20%左右，而日韩要高很多，尤其是日本，生存率高达60% 以上。这是怎么回事？答案很简单：日本胃癌多数是早期，而中国胃癌多数是晚期。日本和韩国早期胃癌占全部胃癌的比例分别达70%和55%，而中国只有20%左右。

如果单独比较早期或晚期胃癌的生存率，各个国家之间差别并不大。无论中国还是日本，最早的1A期胃癌生存率都在90%以上，而最晚期的则都只有15%左右。生存率的差别，主要来自早发现，还是晚发现。

日韩之所以早期胃癌比例高，一个很重要的原因就是注重胃癌的筛查。日本和韩国都有胃癌的全民筛查计划。从20 世纪60 年代开始，日本就尝试做胃癌筛查，最开始是在一些地方试点，从1983 年开始扩大到了全国。现在每年日本有几百万人接受胃癌的筛查，韩国也类似。

而中国目前还没有全国性的胃癌筛查计划，主要原因在于人口众多， 经济和医疗条件尚不够发达。无论从费用上，还是操作上，全民筛查都很有难度。但对于个体而言，日韩两国的经验已经证明了胃癌筛查的价值。

通过筛查更早发现肿瘤有两大好处：一方面如果是早期，治疗容易， 存活率高，另一方面即使已经不是早期，患者也相对年轻，身体状况好一些，治疗和康复效果也更好。

2.胃癌筛查的方法

哪些人应该做胃癌的筛查呢？从统计上来看，我国40岁以上人群胃癌发生率显著上升，死亡率也在上升，因此目前专家建议将40岁作为胃癌筛查的起始年龄。另外，也不是每个人都需要做胃癌筛查，主要是推荐高危人群进行筛查。

根据《中国早期胃癌筛查流程专家共识》，我国胃癌筛查的目标人群为年龄40岁以上，且符合下面某一条件的特定人群：

①胃癌高发地区人群；

②幽门螺杆菌感染者；

③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、肥厚性胃炎等胃癌前疾病的人；

④胃癌患者的一级亲属；

⑤存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食，吸烟，重度饮酒等）。

需要强调的是，早期胃癌一般没有什么明显的症状。如果想早发现，就千万别等到胃不舒服，甚至痛了很久才去检查，以免为时晚矣。

下一个重要问题：胃癌应该怎么筛查呢？

胃癌的筛查方法，常见的有胃镜、幽门螺杆菌检查、血清标记物（比如胃蛋白酶原和胃泌素–17）检查等，其中胃镜是黄金标准。

胃镜，是用一根纤细、柔软的管子从嘴里伸入胃中，通过管子末端携带的微型摄像机，医生可以直接观察食管和胃等地方的情况。如果发现异常，医生还可以取出一些组织放到显微镜下做病理检查，进一步明确病变的性质。通过胃镜，能诊断胃炎和胃溃疡，也能诊断食管癌和胃癌。

但胃镜有局限性，它属于侵入性检查，令人体感难受，如果不接受麻醉，大部分人做胃镜时会有“翻江倒海”的感觉。另外，胃镜对医生技术要求高，费用也不低，所以在基层不容易开展。因为这些原因，胃镜筛查很难全社会大规模推广，包括日本和韩国的全民筛查也不都是通过胃镜来完成的。

相比而言，幽门螺杆菌检查、血清标记物筛查等方式，虽然单独使用准确性并不高，但因为它们是无创或者微创，价格也不算太贵，所以一般用于初筛。如果发现可疑问题，再用胃镜来进一步检查。

胃镜检查又可以分为普通检查和精细检查两种。一般筛查做的就是普通检查，几分钟即可搞定，如果发现可疑的问题，医生可以再做精细检查，时间和花费也会更多。

3.无痛胃镜和胶囊胃镜

对于多数人而言，做普通胃镜确实有不小的心理障碍。为了减轻痛苦，可以考虑无痛胃镜。

无痛胃镜就是在麻醉下做的胃镜，而且是全麻。医生在检查之前，先通过静脉注射一些短效麻醉剂，让人迅速睡过去，在毫无知觉中完成胃镜检查。对于恐惧胃镜检查的人而言，这是个不错的选择。需要注意的是，选择无痛胃肠镜之前需要做个评估，有些有特殊情况的人不适合麻醉，比如对麻醉剂过敏、肝肾功能不全等。

无痛胃镜在欧美已经是标准常规操作，多数人都会选择。但在中国，使用无痛胃镜的还比较少，据说比例只有10%，绝大多数人选择的还是常规胃镜。

如果无痛胃镜体验更好，为什么中国的比例这么低呢？主要还是受到一些现实因素影响：首先，无痛胃镜要贵一些，一般多几百到一千元。很多人不想多花钱，所以选择普通版；其次，中国的麻醉医生不够，很难约到。三甲医院的麻醉医生短缺，每天配合做大手术都不够；此外，无痛胃镜占用医护时间更长。

普通胃镜可能不到10分钟就做完了，而无痛的要麻醉病人，还要等病人清醒，所需时间更长。做一个无痛胃镜的时间，一般够做2~3个普通胃镜了。

市面上最近还出现了一种高科技，叫胶囊胃镜。它是个小机器，长得像一颗大号的“胶囊”。只不过这颗“胶囊”里装的不是药，而是一台相机。患者吞下后，胶囊就会经过整个消化道，包括食管、胃、小肠、大肠，最后被排出体外，整个过程大概24小时。这个过程中，相机一路拍照，然后以无线的方式上传，医生根据这些照片，来判断患者是不是有消化道的疾病。所以准确地说，它不应该叫“胶囊胃镜”，而应该叫“胶囊消化道镜”，因为它可以检查消化道的多个器官。

它的优点是体验较好，无须麻醉，容易被大众接受。但胶囊胃镜目前还没有实现广泛推广，原因是它的“短板”也很明显。

首先是费用高。胶囊胃镜目前做一次一般要好几千元钱，是做常规胃镜的好几倍费用，不适合普通家庭。

其次是成像质量不够好。可以想象，胶囊进入消化道以后，会发生各种翻滚，很难精确控制，实现“指哪打哪”。最新的磁控胶囊胃镜技术，能通过磁场更好地控制胶囊走向，但也无法覆盖所有的地方，这就会导致存在漏检的风险。

最后一点是无法取样。做普通胃镜的时候，如果发现问题，医生可以直接取一些组织样品进行检查，胶囊胃镜则不行。

因为上述这些问题，目前胶囊胃镜还无法替代普通胃镜（包括无痛胃镜）。但我个人对胶囊胃镜的发展前景是乐观的，无创、方便的筛查方法永远是我们的目标。

目前胶囊胃镜的挑战主要在于技术和经济层面，但新科技产品都有这个问题。相信随着时间推移，肯定会有更好用而且更便宜的胶囊胃镜出现，让更多人获益。

总之，如果你40 岁以上且有胃癌高危风险，一定要记得做筛查，尤其是胃镜检查。千万不要讳疾忌医，或者等到出现明显症状再去检查。

随着社会经济进一步发展，或许中国也会在局部地区慢慢展开全面筛查。希望有一天，胃癌都能被早期发现，不再是绝症。

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乳腺癌

1.乳腺癌筛查方法

乳腺癌是中国女性的第一大癌症类型，每年中国有近40万女性罹患乳腺癌。更重要的是，随着饮食、压力等因素使得身体内环境稳态发生改变，乳腺癌的发病率还在不断增长。据统计，中国各个年龄段的女性，乳腺癌的发病率都在提高。

好消息是，乳腺癌和多数肿瘤一样，预后基本取决于分期，晚期乳腺癌生存率有限，而早期乳腺癌的治愈率接近100%，所以，推广乳腺癌的筛查迫在眉睫。

乳腺癌怎么筛查呢？大家经常听到的基因检测、PET–CT、肿瘤标记物等，都不是有效的乳腺癌筛查手段。目前，官方推荐手段主要是乳腺钼靶（X光）和B超，特殊情况下可以考虑磁共振成像。

对于大多数中国女性而言，筛查开始的时间可以参考中国抗癌协会发布的《乳腺癌诊治指南与规范》推荐的筛查方案：

①非高危人群

20~39岁：不推荐进行乳腺筛查。

40~49岁：适合机会性筛查；每年一次乳腺钼靶（X光）检查，推荐与临床体检联合；对致密型乳腺推荐与B超检查联合。

50~69岁：适合机会性筛查和人群普查；每1~2年一次乳腺钼靶检查，推荐与临床体检联合；对致密型乳腺推荐与B超检查联合。

70岁或以上：适合机会性筛查；每2年一次乳腺钼靶检查，推荐与临床体检联合；对致密型乳腺推荐与B超检查联合。

②高危人群

建议高危人群提前进行筛查（20~40岁时），筛查频率推荐每年一次，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、B超和乳腺钼靶检查之外，还可以应用MRI（磁共振成像）等影像学手段。

简单来说，一般女性可以从40岁开始筛查，最开始一年一次，到后面两年一次。如果是高危人群，就应该早点儿开始，同时需要加入磁共振等方法。

哪些人是乳腺癌高危人群呢？主要有三类：

·有明显的乳腺癌家族史，携带遗传突变基因的人；

·既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者；

·30岁前接受过胸部放疗的患者。

了解自己的家族病史非常重要。统计发现，乳腺癌多数是随机发生的，但有5%左右是遗传导致的。如果家族有遗传风险，比如有多位直系亲属被诊断为乳腺癌或卵巢癌，或者直系亲属双侧都出现乳腺癌等，那你就应该特别小心，最好找专家做咨询，看看要不要做基因检测。如果确实发现携带BRCA基因高危突变等情况，那筛查的密度和方法都会和普通人有些不同。

2.中美差异

美国的乳腺癌筛查推广得比中国早很多，经验也更加丰富。从大方向来说，中国和美国是一致的，但在一些细节上有所不同。比如说，美国的筛查指南对于74岁以上人群的乳腺癌筛查是不推荐的。专家这种态度最主要的理由，一是老年人做手术的风险显著更高，二是老年人癌细胞通常进展不快，患者反而更可能死于别的疾病。权衡利弊，老年人通常都不推荐做癌症筛查。

但现实中，中美都有不少老年人依然在做筛查。我个人认为，要不要做筛查和患者的个人身体状况、经济情况都密切相关，没有简单的“应该”或者“不应该”的答案，可以和医生讨论后做决定。

中国和美国更大的区别在于筛查的方法。欧美的指南中，往往推荐适龄女性单独用钼靶来做乳腺癌的筛查，而中国一般会加上B超。

这是什么原因呢？主要是生物学的原因。

相对于欧美来说，中国女性乳腺癌单用钼靶的早筛效果要差一些，可能导致30%的女性漏诊，也就是假阴性。这是因为欧美女性乳房一般脂肪多，X射线穿透效果好，成像清晰，而亚洲女性致密性乳腺多，脂肪少而腺体和结缔组织多，乳腺钼靶检查可能会受到干扰，看不到小的肿块。这种情况下，就应该配合其他技术一同筛查，比如B超。

研究发现，钼靶+B超能提高致密乳腺女性的早期乳腺癌筛查效果，所以中国多个指南，包括中国抗癌协会的乳腺癌诊治指南与规范，都专门强调了对致密型乳腺推荐与B超联合检查。

除了生物学的原因外，美国不推荐B超还有经济上的原因。在中国，做B超只需几十元人民币，而在美国，一般要几百甚至上千美元，根本不可能广泛用于普通人的筛查。

除了钼靶+B超，最近还出现一种“数字化乳房断层合成技术”，灵敏度和特异性都优于传统钼靶，可提高致密乳腺的肿瘤检出率。这样的创新，或许能帮助检出更多的早期乳腺癌。

3.乳腺自检

为什么没有自检？不是经常说洗澡的时候多摸摸，可以帮助发现乳腺癌吗？

以前有一篇文献，它描述了20世纪80年代在上海纺织女工当中进行的一项实验。女工被分为两组，一组要求定期在洗澡的时候进行自我筛查，还有一组不做任何要求。结果是，两组女工中被发现患有乳腺癌的比例没有任何差别，最明显的差别是要求自查的那一组女工的心理压力更大。

从科学的角度看，自检效果差并不难理解。真正的早期肿瘤是很微小的，自检很难摸到。等你真正能摸到的时候，往往意味着肿瘤已经生长了挺长一段时间，不那么早期了。真想筛查出特别早期的肿瘤的话，最好还是借助一些更灵敏的现代技术，包括各种影像。

总而言之，乳腺癌是可以早发现、早治疗的，它的筛查有明确的指南和管理方案。我们应该在有医生指导、遵循指南的大前提下，结合个人的情况进行调整，既要避免错失干预的良机，又要避免过度检查和过度治疗。