文献推荐 | 聚桂醇在治疗下肢静脉曲张中初步临床应用
《现代生物医学进展》
Vol.17 NO.27 SEP.2017
聚桂醇在治疗下肢静脉曲张中初步临床应用
彭娟1 杨磊1 刘小艳1 占金琴1 朱梅1 赵凌峰2
【1昆明医科大学第一附属医院超声诊断科 云南 昆明 650034；2昆明医科大学第一附属医院血管外科 云南 昆明 650034】
摘要：
目的：探讨聚桂醇在治疗下肢大隐静脉曲张中的应用价值。
方法：回顾性分析2013年9月-2015年9月医院确诊的下肢大隐静脉曲张患者75例（75条患肢）病例资料，根据治疗方案分为两组，33例（33条患肢）超声引导下注射聚桂醇泡沫硬化剂作为聚桂醇组，42例（42条患肢）行大隐静脉高位结扎+剥脱术作为手术组，记录手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间、治疗费用及术后并发症发生率，门诊随访术后6、12个月，记录复发率。
结果：聚桂醇组手术时间、下床活动时间均短于手术组，术中出血量、住院费用少于手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；聚桂醇组皮下血肿、皮肤麻木感发生率明显低于手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；聚桂醇组12个月复发率为12.12%低于手术组的33.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：聚桂醇泡沫硬化剂注射是治疗下肢大隐静脉曲张的可选疗法。
关键词：
下肢静脉曲张；聚桂醇泡沫硬化剂；超声；高位结扎；剥脱；疗效
文献编号：
1673-6273（2017）27-5283-04
下肢大隐静脉曲张是四肢血管常见病，成年人患病率高达27%[1]。本病发病初期无明显症状，但随着病程的延长，可并发静脉淤积性溃疡、静脉破裂出血、血栓性脉管炎等。大隐静脉高位结扎+剥脱术是临床治疗大隐静脉曲张的经典术式，但术后痛苦大、复发率高[2]。近年来，超声引导下泡沫硬化剂注逐渐用于临床治疗下肢大隐静脉曲张中，可在超声引导下穿刺靶静脉，实时监测、追踪泡沫行程、弥散范围等，具有微创、疗效确切、不良反应少等优势[2]。《慢性静脉疾病硬化疗法欧洲指南》[3]指出，清洁剂类硬化剂聚桂醇注射液可通过特殊技术转变为微泡沫用于治疗下肢静脉曲张。对此，本文对比超声引导下聚桂醇泡沫硬化剂、隐静脉高位结扎+剥脱术两种方法治疗下肢大隐静脉曲张的疗效、并发症、复发率，现报道如下。
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资料与方法
1.1 临床资料
收集我院2013年9月-2015年9月确诊并接受治疗的下肢大隐静脉曲张患者75例（75条患肢）作为研究对象，经彩色超声检查显示大隐静脉为中度或重度反流，根据治疗方案分为聚桂醇组和手术组。聚桂醇组33例（33条患肢），男性12例，女性21例，年龄30～72岁，平均（49.82±4.16）岁；病程2～18年，平均（6.15±1.28）年；国际静脉联盟分级（Clinical etiologic anatomic pathphysiologic classification，CEAP）[4]：1例C2期，7例C3期，15例C4期，6例C5期，4例C6期。手术组42例（42条患肢），男性16例，女性26例，年龄32～71岁，平均（48.63±3.97）岁，病程2～19年，平均（6.43±1.30）年；CEAP分期：2例C2期，9例C3期，17例C4期，8例C5期，6例C6期。排除6个月内出现心肌梗死、肺栓塞、脑卒中等疾病；硬化疗法禁忌症；排除下肢深静脉血栓形成或深静脉瓣膜严重管壁不全；双下肢大隐静脉曲张；过敏体质；合并动脉瘘；妊娠期或哺乳期妇女。两组患者性别、年龄、病程、CEAP分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1聚桂醇组 超声引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗。聚桂醇注射液2mL加8mL空气，液气比为1：4，Tessari[5]方法制成10mL泡沫硬化剂备用。取站立位，彩色超声仪ACUSONSE-QUOIA 512行彩色多普勒超声检查，了解静脉走形、管壁、管腔结构、血流充盈、畸形血管的范围、与邻近组织的关系等，标记交通支静脉处及大腿中下段大隐静脉主干距体表最浅部位。取平卧位，股隐静脉连接处加压包扎。超声引导下穿刺靶血管，回抽见暗红色不凝血后缓慢注射备用的聚桂醇泡沫硬化剂，注射同时用超声探头按摩使泡沫均匀分布在注射点附近的曲张静脉；治疗期间超声实时监测，并注意观察局部皮肤颜色变化及硬化程度；每次注射泡沫硬化剂后嘱咐患者行走，预防浅静脉泡沫硬化剂经交通支进入深静脉而致深静脉血栓。每侧患肢推荐最大泡沫用量为10mL，由近心侧向远侧逐渐操作，单次治疗总量不宜超过15mL。治疗终点为患肢静脉不可压缩。术后穿医用弹力袜恢复正常活动，治疗72h后去除弹力袜，以后仅在白天使用医用弹力袜，术后无需辅助用药。见图1-2。
1.2.2手术组 行大隐静脉高位结扎+剥脱术治疗。硬膜外麻醉，平卧位，腹股沟卵圆窝处取一斜切口，逐层分离皮下组织，分离大隐静脉根部分支并逐一结扎，充分显露大隐静脉根部的股静脉入口，行大隐静脉主干高位结扎；分离大隐静脉远心端，向近心端剥脱膝上大隐静脉主干，常规点式结扎浅表静脉团。术后采用弹力绷带加压包扎，抬高患肢，卧床休息6h，嘱咐患者行床上足背屈、背伸动作；术后6h下床活动，预防深静脉血栓；应用广谱抗生素预防感染，术后3d去除止血绷带并穿医用弹力袜。术前合并溃疡着，定期换药，直至患肢愈合。
1.3 观察指标
①查阅两组患者病历资料，记录两组手术时间、术中出血量、下床活动时间、治疗费用；②术后密切观察术区皮肤、有无气促、发热、皮肤瘙痒、麻木感等，记录术后血栓性静脉炎、色素沉着、皮下硬结、皮下血肿、皮肤麻木感的发生率；③两组患者术后6、12个月在当地医院复查下肢静脉彩超，参照国际联盟分级（CEAP）了解有无出现下肢静脉曲张，采用定期电话随访记录复发率。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS19.0处理数据，计数资料采用%表示，采用Fisher确切概率法或x2检验，计量资料采用-x±s表示，采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
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结果
2.1 两组临床观察指标比较
聚桂醇组手术时间、下床活动时间均短于手术组，术中出血量、住院费用少于手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 两组术后并发症发生率比较
两组血栓性静脉炎、色素沉着、皮下硬结发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），聚桂醇组皮下血肿、皮肤麻木感发生率明显低于手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3 两组6、12月复发率比较
聚桂醇组12个月复发率为12.12%低于手术组的33.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后6个月复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
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讨论
大隐静脉高位结扎+剥脱术是临床治疗下肢大隐静脉曲张的经典疗法，只要患者可耐受，均可行手术治疗。该手术方式可消除大隐静脉反流、切断大腿段深浅静脉系统的交通，且手术易于掌握，可适用于基层医院[6]。但经典手术治疗创伤大、术后恢复时间长、术后并发症和复发率高，且术后下肢皮肤遗留多个皮肤瘢痕，对美观性也有一定影响。
目前，临床治疗下肢静脉曲张的微创方法较多，如：静脉内激光、静脉内消融，但费用相对较为昂贵、需无菌手术区，在临床应用中存在局限性。硬化疗法由Cassaigness于1853年首次提出[7]，以往选择性作用于轻度静脉曲张或作为手术辅助疗法；后随着微创理念、泡沫硬化剂的发展，硬化疗法逐渐用于消化道出血、血管性疾病、囊肿性疾病中，取得满意效果[8,9]。泡沫硬化剂可主要通过促使炎性闭塞达到病理性血管永久闭塞，以治疗静脉曲张、消除现有症状、改善病理学血流动力学、预防可能的并发症为主要目的；其具有独特的物理特性，静脉注射后泡沫的空泡将血管内血液推开，有利于提高血药浓度；气泡可通过影响血液流动延长滞留时间；减少硬化剂用量，降低不良用药反应发生率[10,11]。《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》[12]中指出，泡沫硬化剂可作用静脉曲张的微创疗法，其安全性已得到世界范围的认可。聚桂醇是属于膜活性化合物，最先作为麻醉药物引入，后经临床开发用作静脉曲张硬化剂，可在短时间内析出细胞蛋白，破坏细胞膜；有良好起泡性，不良反应少。与传统外科手术相比，聚桂醇泡沫硬化剂注射具有以下优势：超声引导下可明确下肢各个区域静脉曲张位置，了解泡沫扩散范围；治疗期间无需麻醉，术后手术切口、明显疼痛，对日常生活无影响；治疗期间不会损伤隐神经及淋巴管；治疗创伤小，住院3～5d即可出院，病情较轻患者可当日出院，缩短痊愈时间；无瘢痕组织，美观性好[13]。为提高手术效果，治疗期间还需注意一下几点：（1）治疗期间需严格掌握治疗禁忌症，包括妊娠期或长期服用避孕药物妇女；长期卧床；压迫困难的肥胖患者；严重淤积性皮炎或伴感染、结缔组织病；凝血功能异常；深静脉血栓形成或瓣膜功能不全[14]；（2）重视对临床医师培训，提高其专业节能，严格把握注射位置和注射剂量，提高临床疗效，降低下肢深静脉炎、致命性肺动脉栓塞发生风险；（3）密切监测泡沫扩展范围，如在深静脉系统内发现大量泡沫，立即停止注射，嘱咐患者下床活动[15]；（4）每条腿每疗程推荐剂量为10mL，如仍有残留可复查时继续治疗。
本研究中发现，聚桂醇组在缩短手术时间、下床活动时间上更具优势，与陆民浩等[16]研究结果一致。张艺[17]等以120例下肢大隐静脉曲张患者作为研究对象，聚桂醇泡沫硬化剂和传统手术的效果相当，但聚桂醇泡沫硬化剂治疗的患者手术时间、下床活动时间相对较短。聚桂醇用药安全性也是临床观察重点，多项文献报道，聚桂醇泡沫硬化剂的不良反应少可接受的，多以轻度不良事件为主[18]。本研究中，聚桂醇组患者的皮下血肿、皮肤麻木感发生率相对较低。有学者认为，皮肤麻木感由术中剥抽浅表病变静脉时损伤部分微小皮肤神经引起[19]。另外，研究发现聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢大隐静脉损伤可降低术后复发率。焦亚彬等[20]对比聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗与腔内电凝治疗下肢静脉曲张的效果，发现两种治疗方案疗效相当，但聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗后1年复发率相对较低。
综上所述，聚桂醇泡沫硬化剂静脉注射治疗下肢大隐静脉损伤效果确切，可缩短手术时间、住院时间，减少治疗费用，降低术后并发症发生率和复发率。
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