《中国血管外科杂志》
2015年12月第7卷第4期
泡沫硬化剂注射联合大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张
（潮州市中心医院普通外科二科，广东潮州521000）
目的：观察泡沫硬化剂注射联合大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张的临床疗效。
方法：2010年1月至2015年1月，66例大隐静脉曲张患者采用随机对照方法：泡沫硬化剂注射联合大隐静脉高位结扎术30例（研究组），传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术36例（对照组）。对两组患者治疗效果、住院时间、手术时间、手术失血量及术后并发症发生率等进行比较。
结果：研究组手术时间、术中失血量、术后住院时间，总住院费用优于对照组（P＜0.05）；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论：泡沫硬化剂注射联合大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张与传统手术相比较，具有创伤小、恢复快、效果可靠等优点。
DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2015.04.020
下肢静脉曲张是一种常见的周围血管疾病，在成年人中发病率极高，约有25％的女性和18％的男性有不同程度的静脉曲张症状。下肢静脉曲张的外科治疗方法有很多，除了传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术，近年来还涌现了许多新的治疗方法，如电凝闭塞术、腔内激光封闭术、射频闭合术、透光刨吸术等微创疗法[1]。我院自2010年开始应用泡沫硬化剂注射联合大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张，取得了良好效果，现报告如下。
1.1 一般资料
选择2010年1月至2015年1月本院收治的大隐静脉曲张患者共66例，其中男35例，女性31例；年龄22～74岁，平均年龄（54.4±11.8）岁。采用随机对照分组方法：研究组采用泡沫硬化剂注射联合大隐静脉高位结扎术治疗（30例），对照组采用传统大隐静脉高位结扎加剥脱术（36例）。CEAP临床分级C2期12例，C3期29例，C4期25例。合并患肢皮肤出现营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着共21例，其中对照组11例，研究组10例；合并下肢疼痛、肿胀、淤积性皮炎、浅静脉血栓共17例，其中对照组7例，研究组10例。患者自愿参加本项临床研究并签署知情同意书。纳入标准：①年龄18～80岁；②下肢血管彩超明确大隐静脉存在反流，浅表静脉曲张，合并有或无皮肤色素沉着、溃疡、曲张静脉破裂出血等；③下肢静脉曲张CEAP分期为C2～C4期[2]。排除标准：①有下肢深静脉瓣膜反流、交通支瓣膜功能不全者；②下肢深静脉血栓患者；③严重心、肝、肾等重要脏器功能不全患者；④肺结核活动期、硬化剂过敏者、胶原性疾病史、糖尿病微循环病变等禁忌证者[3]。
1.2 方法
1.2.1 泡沫硬化剂注射联合大隐静脉高位结扎术
①体位：采用平卧位。②大隐静脉根部高位结扎：采用硬膜外麻醉，取患侧腹股沟韧带下切口，结扎大隐静脉根部近心端，游离并结扎大隐静脉各属支。③泡沫硬化剂配制：采用天宇制药生产的聚桂醇注射液（10ml:100mg），利用三通和两支10ml注射器，将1％聚桂醇与空气以1:4混合，取2ml聚桂醇＋8ml洁净空气，通过三通管反复推注形成泡沫硬化剂。④泡沫硬化剂注射：根据大隐静脉主干的直径大小选择从大隐静脉近端注射泡沫硬化剂，总量控制在40ml以内。于距股静脉0.5cm处切断大隐静脉，残断以7号丝线结扎，再以4号丝线缝扎。远端注入配置好的泡沫硬化剂，推注时超声监测可见清晰的泡沫硬化剂影像回声，待泡沫硬化剂充盈整个大隐静脉为止。⑤局部注射：用1ml注射器针头向术前标记的表浅曲张静脉内注入泡沫硬化剂。⑥术后处理：泡沫硬化剂注射后即将整个患肢用自粘弹力绷带均匀用力包扎，返回病房后取平卧位，患肢抬高30°，2小时后可下地慢行，术后第5天拆除弹力绷带后换穿医用弹力袜，无不适反应可出院。
1.2.2 传统大隐静脉结扎剥脱术
①体位：采用平卧位。②大隐静脉根部高位结扎：方法同研究组。③抽除大隐静脉：插入、推进大隐静脉剥离器，自切断的静脉远端向下插入硬式或软式静脉剥离器，沿静脉向下推进。将剥离器自卵圆窝切口处均匀用力拉出，边抽边压迫止血。④曲张静脉剥离切除：继续从下段切口以同样方法向下分段抽出曲张的静脉，直至踝部。⑤术后处理：缝合切口后即将整个患肢用自粘弹力绷带均匀用力包扎，返回病房后取平卧位，患肢抬高30°，2小时后可下地慢行，术后第5天拆除弹力绷带后换穿医用弹力袜，无不适反应可出院。
1.3 观察指标及随访
疗效定义为完成治疗后病灶范围缩小或消失，下肢酸胀、沉重感消失，溃疡愈合，未再破裂出血。对两组患者手术时间、术中出血量、术后住院天数、总住院费用、并发症发生率、治疗效果进行比较。患者均于术后1个月、3个月及6个月门诊随访，了解患者术后恢复情况，对小腿仍有局限静脉曲张的患者，在曲张处予泡沫硬化剂注射。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用x²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2.1 一般情况
两组在性别构成、年龄及临床症状方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 术中、术后主要观察指标比较
研究组手术时间、术中出血量、术后住院天数、总住院费用均显著小于对照组（P＜0.05）。见表2。
2.3 术中、术后并发症
两组术中、术后均无肺栓塞、深静脉血栓、药物过敏等严重并发症。对照组出现足踝处麻木2例，出现皮下血肿1例；研究组未见明显皮下血肿等相关并发症。
2.4 治疗效果
两组患者术后1个月复诊，自诉自觉症状基本消失，小腿曲张静脉消失，复查下肢彩超提示大隐静脉主干闭塞情况良好，两组疗效比较基本一致。术后6个月，研究组未出现静脉曲张复发患者，对照组2例复发，复发率5.6％。下肢静脉曲张是一种常见的血管外科疾病，静脉高压是下肢静脉曲张最主要的发病机制，而瓣膜反流、深静脉流出道阻塞和小腿肌肉泵功能障碍是形成下肢静脉高压的最常见原因。下肢静脉曲张的早期临床表现为下肢浅静脉蚯蚓状隆起伴有感觉异常、脚踝肿胀等，随着病情的进一步发展，血液进一步淤积，渐出现静脉血栓性炎、下肢水肿、色素沉着、皮肤溃疡时，手术的效果就大打折扣。所以静脉曲张的患者，应该积极治疗，避免加重病情，选择最佳手术时机是病情在C2、C3期的患者。大隐静脉的外科治疗包括传统手术治疗及微创治疗。大隐静脉高位结扎加剥脱术是治疗下肢静脉曲张的传统手术方式，该手术疗效确切，但存在切口多、创伤大、出血多、痛苦大，恢复慢、术后影响美观等弊端。微创治疗下肢大隐静脉曲张的方法有腔内激光或射频治疗、光照直视下曲张静脉刨吸术、腔镜下深筋膜下穿通支结扎术以及硬化剂注射治疗等。泡沫硬化剂疗法具有高效、快捷、安全、可靠、可重复、皮肤不留瘢痕、最经济等优点，对包括术后复发和残留的局部曲张静脉的效果好，深受国内外医学专家的高度关注和推崇。但是，单纯使用泡沫硬化剂注射，因血管再通有一定的复发率，在不同时使用高位结扎的方法时，则可能发生较高的复发率（30％～40％）[4]。因此，本研究把传统大隐静脉高位结扎术与硬化剂治疗结合起来进行治疗。高位结扎可以有效避免单纯采用泡沫硬化剂治疗后大隐静脉主干一期闭合率不高的问题，并可以降低远期的复发率；同时利用泡沫硬化剂闭塞大隐静脉主干及小腿曲张静脉，可减少传统外科剥脱术不可避免的创伤。从本研究中可见，研究组手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用均显著少于对照组，短期随访治疗效果好，复发率低。由此可见，泡沫硬化剂疗法联合大隐静脉高位结扎相较于传统手术和疗法更具优势。但需严格控制泡沫硬化剂的注射剂量，因泡沫硬化剂使用剂量超过40ml可能会出现胸闷、干咳、缺血性休克和黑矇等症状[5]，因此，原则是宜少不宜多，不足时可以再次注射；泡沫硬化剂绝对禁止进入动脉；注射过程中应密切观察患者情况，有无胸痛、烧灼、反酸、吞咽困难、心功能降低等不良反应。手术后需即时行弹力绷带包扎，一般遵循由远端向近端阶梯式减轻压力，压力大小影响手术效果，压力小可能导致复通几率增高，压力大可能导致下肢水肿，甚至皮肤、表皮神经坏死等，但弹力绷带与下肢皮肤之间压力目前无量化标准，一般由术者根据个人临床经验决定。对照组有2例复发，教师及陶瓷工人各1例，复发原因考虑为：①因职业均需长期站立工作，术后未按医嘱穿弹力袜；②术前彩超检查可能遗漏交通支静脉。综上所述，泡沫硬化剂注射联合大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张较传统方法具有创伤小、恢复快、效果可靠等优点，值得临床进一步推广。且手术方法简单，不增加患者经济负担，适于在基层医院推广。
