血细胞散点图带给我们的启示
【病例提供者】
王益松，江苏省连云港市中医院
【主编】
王蓉、王琰和王慧，南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院 血液病理诊断中心
【总审】
张建富，南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院 血液病理诊断中心
【秘书】
张姝，苏州大学附属独墅湖医院 检验科
郑潇寒*，南京医科大学附属脑科医院，南京脑科医院 检验科
致细胞形态学诊断班同学:
没学习细胞形态学诊断前，你肯定也每天忙着在医院审核患者的外周血常规报告，知道哪些报告能发，哪些报告不能发，并具有一定细胞形态辨识能力，但可能是知其然(包括有核细胞、成熟红细胞和血小板)，是否知其所以然就很难说了，每天都无所畏惧的忙碌着，非常开心。
通过细胞形态学诊断班学习，你可能发现外周血常规审核并非想象中的那么简单，让你感觉到了什么叫畏。畏是让你知其然也知其所以然的必经之路，通过系统学习，为你审核外周血报告提供了理论依据、质量保障，为你给临床和患者做出及时、精确的诊断保驾护航，能减少延诊，更重要的是降低漏诊和误诊，这是我们的终极目标。畏是因你们脑中装满了“病”。这个“病”是指血液系统疾病的临床表现、体格检查、实验室检查及细胞形态学诊断与鉴别诊断标准占领了你的脑海，使你成为了一个有畏之人，有畏才有为。
本届细胞形态学诊断学习班同学王益松通过外周血散点图与细胞形态与疾病的关系做了一期公众微信号，非常棒，因细胞形态学诊断班同学毕业回医院后绝大多数从事外周血常规检查审核工作，故必须掌握血细胞散点图与细胞形态的的关系；能将这一件事做好，做一个知其然也知其所以然的临床血液学检验工作者，应该成为临检人的一生追求。
张建富
2021-09-14于江苏南京
简述血细胞分析仪检测原理与图形
使用流式细胞术的检测原理解析
使用半导体激光的流式细胞术是以激光照射细胞，得到细胞的前向散射光（FSC）、侧向散射光（SSC）、侧向荧光（SFL）；两种散射光（FSC、SSC）反映细胞大小、表面构造、颗粒形状、核形、折射率和反射率等；而侧向荧光主要反映细胞内核酸和细胞器的种类和多少。
根据这3种信号，可将白细胞、有核红细胞等进行分类和计数，同时提示异常细胞和幼稚细胞。
图形解析
WDF散点图及案例
SSC（侧向散射光）：反映表面构造、颗粒形状、核形等。细胞内结构越复杂，SSC的信号也越强。
SFL（侧向荧光）：主要反映细胞内DNA和RNA的多少。
HFLC通常是指活化的淋巴细胞，以异型淋巴细胞为主。临床上用于诊断传单的标准是异淋比率超过10％，因此检验科可以设定异淋比值超过5％或6％时再进行确认。
病例一
患者夏某某，男，71岁，因左侧颈部淋巴结肿大就诊于高淳区人民医院，我院病理会诊符合弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心亚型）。
体格检查：神清，精神尚可，贫血貌，无畏寒发热，无夜间盗汗，无明显消瘦，左颈淋巴结无痛性进行性肿大，约鸽蛋大小。
2021年5月24日我院査血常规见下图：
WDF散点图：
↑ 出现异常细胞群，提示为原始细胞（Blast）；且有幼稚粒细胞群（IG）
外周血细胞形态学：
↑ 外周血单核细胞增多，部分为幼稚单核细胞，该细胞圆形或不规则，胞核不规则，呈扭曲、折叠状，或有凹陷或切迹，核染色质聚集呈丝网状，核仁有或消失。胞质量增多，呈灰蓝色、不透明，可见细小紫红色嗜天青颗粒和空泡，部分为成熟单核细胞。
↑ 外周血中可见原始粒细胞，该细胞中等大小，胞浆量中等，呈蓝色，胞核呈圆形或椭圆形，核染色体细致，核仁2~4个。
外周血细胞形态学报告：
最终诊断：
急性粒-单核细胞白血病（ANLL-M4）合并弥漫性大B细胞性淋巴瘤（DLBCL）
详见：
病例二
患者吴某，男，23岁，患者半月前注射HPV疫苗后第二天出现发热伴全身乏力及头痛、咽痛，最高体温38.8℃，于当地校医院予退热、护胃及阿奇霉素抗炎等治疗5天，效果不佳，仍有发热。6月2日患者触及双耳前淋巴结肿大，伴压痛，于6月11日我院急诊查血常规（如图）、颈部淋巴结彩超，彩超示颈部淋巴结肿大。
WDF散点图：
↑ 出现不典型淋巴细胞（高荧光强度淋巴细胞）群
外周血细胞形态学：
↑ 部分淋巴细胞胞体不规则，中等大小，胞浆量较多，呈深蓝色，胞核不规则，核染色质较粗糙。考虑为异型淋巴细胞。
骨髓细胞形态学报告：
最终诊断：
患者外周血异型淋巴细胞占26%，诊断为传染性单核细胞增多症（IM）。
详见：
IM的血象：异型淋巴细胞（又称为反应性淋巴细胞）于疾病第4、5天开始出现，第7~10天达高峰，大多超过10%。儿童患者中，年龄越小异型淋巴细胞（反应性淋巴细胞）越多。白细胞增多可持续数周，红细胞、血红蛋白和血小板多为正常。
病例三
患者王某，男，39岁，因“直肠癌术后3月”入院。患者3月前因无明显诱因出现大便带血，至当地医院就诊查肠镜提示直肠占位。活检病理未见。2021年7月25日我院查血常规如下图所示。
WDF散点图：
↑ 出现异常细胞群，提示为原始细胞（Blast）；且有幼稚粒细胞群（IG）
外周血细胞形态学：
↑ 可见异常早幼粒细胞，该细胞中等大小，胞浆量中等，呈淡蓝色，可见内外浆。部分胞浆中含粗大、紫红色颗粒，部分胞浆中颗粒较小，可见柴捆状Auer小体。胞核较大，部分不规则，有折叠扭曲。核染色质细致，核仁1-3个。
外周血细胞形态学报告：
骨髓细胞形态学报告：
最终诊断：
急性早幼粒细胞白血病（APL伴PML-RARA）
详见：
另外，秘书整理了37个确诊为急性早幼粒细胞白血病的患者初诊时的血常规数据及WDF散点图，可点击文末的“阅读原文”查看
案例四
患者孔某，男，30岁，1月前发现颈部肿大，未予重视，体检胸部CT发现前上纵膈占位，无发热、咳嗽咳痰、夜间盗汗等症状。
MR(2021-04-26)：纵膈稍大淋巴结，约7.5×7.5×8.5cm，左锁骨下动脉被包绕。胸骨及锁骨头、部分胸椎信号异常。现患者为进一步治疗收住我科。2021年05月12入院前血常规如图所示。
WDF散点图：
↑ 出现异常细胞群，提示为原始细胞（Blast）；且有幼稚粒细胞群（IG）
外周血细胞形态学：
↑ 可见少量原始细胞，似原幼淋
骨髓细胞形态学：
↑ 淋巴细胞系统异常增生，原幼淋占60%，该类细胞胞体不规则，且大小不一，胞浆量中等，呈蓝色无颗粒。核大，核多不规则，可有凹陷、切迹及核裂，核染色质粗糙，厚实感明显，核仁1-2个，清晰可见。
骨髓细胞形态学报告：
最终诊断：
急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）
详见：
WNR散点图及案例
FSC（侧向散射光）：反映细胞大小，细胞越大，FSC的信号就越强。
SFL（侧向荧光）：主要反映细胞内DNA和RNA的多少。
案例一
患者：出生2天早产儿，患儿生后即出现自主呼吸弱，全身青紫，听诊心律50-60次/分，立即给予清理呼吸道、气囊加压给氧等抢救好转，为求进一步诊治收入我院新生儿科。生后无发热，未开奶，无呕吐，无抽搐尖叫，大小便未解。2021年8月08日査血常规见图：
WNR散点图：
↑ 出现有核红细胞群
外周血细胞形态学：
↑ 可见晚幼红细胞
外周血细胞形态学报告：
解析：
新生儿期是一个特殊的生理阶段，其造血功能活跃，外周血会有 一定数量的NRBC，正常情况下，可有0-10 NRBCs/100WBC，出生12h后，NRBC数量下降一半，第三天或第四天就会消失。因其保留有细胞核，在全自动血细胞分类检查中通常被错误地归为白细胞，导致WBC计数升高和分类异常，有可能干扰临床诊断。因此，对于此类标本应该进行校正。
注：部分高端血细胞分析仪进行白细胞计数时可自动校正有核红细胞的干扰，因此要对自己使用的仪器性能有充分的了解。
案例二
患者朱某，发现贫血数年，血常规：Hb 81g/L，HCT 22.1，MCV，132.3，MCH 48.5，MCHC 367，WBC 3.87，N 1.54，PLT 164，叶酸>53.69nmol/L，维生素B12 134pmol/L，既往因为外伤，行脾切除病史。平素吃荤菜，但量不大。常痔疮出血发作，每月数次。
WNR散点图：
↑ 出现有核红细胞群
外周血细胞形态学：
↑ 可见有核红细胞
外周血细胞形态学报告：
骨髓细胞形态学报告：
分析：哪些情况会出现有核红细胞？
1. 溶血性贫血：可以出现有核红细胞，但该患者显然不是溶血性贫血。
2. 巨幼细胞性贫血：巨幼贫患者往往全血细胞减少，为大细胞正色素性贫血。必须叶酸、VitB12检查确定，必要时行骨髓检查。该患者不除外。
3.MDS：MDS可以出现有核红，MDS常发生于老年，白细胞总数减低、贫血，红细胞参数也有巨幼贫表现。这必须根据骨髓检查、染色体检查确定。
4.MPN：MPN患者外周血中也可以出现有核红，往往脾大和WBC增高。
5.MDS/MPN：MDS/MPN患者外周血也可出现有核红。
6.急性白血病：不管是AML还是ALL，外周血都可以出现有核红。骨髓涂片，原始细胞比例≥20%。
综上，当患者外周血出现有核红时，应行骨髓穿刺检查，根据骨髓检查中细胞形态来确定是何疾病或排除何种疾病。
案例三
患者张某某，2月前自感乏力纳差，在当地医院检查发现血小板2200*10^9/L，住院期间检查发现房颤，心率120次/分左右。目前口服羟基脲、碳酸氢钠片。外院骨髓活检：网染0级，考虑CML或MPN。
2020-08-02骨髓示：骨髓增生活跃，粒系比例增高伴粒系细胞核左移，红系比例减低，巨核细胞多见。CALR、JAK2、MPL基因检测阴性。服用羟基脲1.0g tid，服用3-4天后，因下肢浮肿停药1周。
2020-08-20，血常规测定（见图）：血红蛋白 91g/L，血小板 1319*10^9/L，白细胞 2.90*10^9/L，改羟基脲0.5g BID，阿司匹林0.1g QN。
NAP：患者阳性率45%，积分65。对照阳性率91%，积分301。
2020-09-01，BCR-ABL p210（RAW%）：68.2%。
WNR散点图：
↑ 嗜碱性粒细胞群明显增多
外周血细胞形态学：
↑ 嗜碱性粒细胞增多
外周血细胞形态学报告：
最终诊断：
慢性髓系白血病（CML）进展期
总结
血常规的报告千变万化，我们在审核报告的时候，要结合血常规散点图，根据散点图的分布，进行瑞氏染色涂片，及时发现问题，为临床提供早期诊断依据。
参考文献：
1、张时民.五分类法血细胞分析仪测定原理和散点图特征[J].中国医疗器械信息,2008,14(12):1-9,44.
2、夏薇，陈婷梅. 临床血液学检验技术[M].北京：人民卫生出版社，2015：272.
3、王霄霞，夏薇，龚道元.临床骨髓细胞检验形态学[M].北京：人民卫生出版社，2019.
4、王建祥，肖志坚，沈志祥. 邓家栋临床血液学（第二版）[M].上海：上海科学技术出版社, 2020：835.
病例提供者
王益松，男，江苏赣榆人，主管检验师，2011年本科毕业于长沙医学院，2012年起工作于连云港市中医院，2016年成为连云港市第12位造血干细胞捐献者。2021年3月起在江苏省人民医院血液病理诊断中心进修学习骨髓细胞形态学，进修期间系统学习了血液系统疾病的临床表现、细胞形态学诊断及鉴别诊断，熟悉血液系统疾病的诊断与鉴别的新进展。主要研究方向：骨髓细胞形态学。
王蓉 ，女，副主任技师。2006年7月毕业于江苏大学医学检验专业，2006年8月至今在江苏省人民医院血液病理诊断中心工作。2007年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。2011年8月到中国医学科学院血液病研究所，天津血液病医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。2015年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王琰，男，主管技师，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业。2012年至今于江苏省人民医院血液病理诊断中心从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
王慧，女，检验技师，2014年苏州大学医学检验专业毕业。2014年8月至今就职于江苏省人民医院血液病理诊断中心，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
秘书
郑潇寒，男，检验技师。2014年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，就职于南京脑科医院检验科 。具有一定的血液学理论水平，参加多次血液病与形态学竞赛并数次获奖。