经皮肾镜碎石取石术并发症的处理

经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy， PCNL）是一种重要的腔内泌尿外科手术，其与体外冲击波碎石、输尿管镜碎石及腹腔镜切开取石等共同成为上尿路结石的主要治疗方法。

PCNL 历史悠久，最早出现在 1941 年，美国的 Rupel 和 Brown 通过先前建立的手术造瘘通道取出肾结石。我国最早于 1984 年开展该技术。

近年来，随着 PCNL 技术的普及和设备的发展，该手术在国内医院广泛开展。相对开放手术，经皮肾镜碎石取石术是一种安全、微创的方法，PCNL 现已成为治疗较大（＞2 cm）和复杂性肾结石的首选方法。

但因肾脏特有生理解剖结构、有限的手术活动操作空间及人为建立的经皮肾通道等特殊因素，PCNL 手术技术要求较高，操作及处理不慎，出现并发症的概率较高。

本文就 PCNL 术中及术后可能出现的并发症进行总结。

出血

PCNL 最常见的并发症是出血。其发生率为 15%～19%。术中出血主要与通道建立有关，碎石中损伤肾盂肾盏粘膜也会导致出血。当出血量少时，可术中使用止血药。当出血量多，影响术中操作时，可暂时停止手术并封闭工作鞘，也可用双极电凝或激光在直视下找到出血点予以止血，观察出血停止后，方可继续进行手术。

如上述方法无效，术中仍有严重出血则应停止手术，择期二次手术。出血量较大或出血反复，可采用气囊肾造瘘管给予牵拉固定，使集合系统的内压增高迫使出血停止；若未能有效控制出血，应立即行肾动脉造影栓塞或中转开放手术止血。

术后出血主要由导管刺激、结石残留、继发感染等因素引起。大多数患者表现为不同程度的肉眼血尿，少数患者可表现为拔造瘘管时突发持续性的鲜红色血尿，严重者甚至出现休克。

术后出血时应严格卧床休息，使用止血药，夹闭造瘘管。查凝血功能，是否有凝血功能异常，必要时补充凝血因子。若表现为静脉性的出血，可持续膀胱冲洗，适当牵拉气囊肾造瘘管，达到压迫止血。若表现为动脉性、持续性出血，有生命体征不平稳的情况时，应立即行选择性肾动脉栓塞术 。

感染

感染是 PCNL 的常见术后并发症。患者术前存在泌尿系感染、手术持续时间长、术中灌注压过高是术后出现感染的危险因素。术后感染常表现为高热，一般先经验使用抗生素，再根据细菌培养或者药敏试验结果选用敏感抗生素。

术后尿源性脓毒血症是 PCNL 术后严重的感染并发症。据报道，PCNL 术后感染性休克的发生率为 4.7%，病死率为 0.78%。患者一旦确诊为尿源性脓毒血症，应采取以下措施进行处理：

①针对病因治疗，及早解除泌尿系梗阻，确保 DJ 管在位、肾造瘘管通畅；

②早期复苏，进行有效液体复苏，6 h 内使中心静脉压达到 8～12 cmH2O，平均动脉压 ≥ 65 mmHg，尿量 ≥ 30 mL/h；

③有效的抗菌药物诊疗，根据情况尽早、足量使用碳青霉稀类抗生素，而不必先等细菌培养及药敏试验结果，早期抗感染强有力对控制病情和改善预后起到关键性作用；

④辅助支持治疗，包括维持水电解质平衡、适当应用糖皮质激素、控制血糖水平等。

总之，早期诊断、早期治疗是减少患者死亡的关键。

肾集合系统损伤

PCNL 操作中可能会损伤肾集合系统，出现穿孔，导致尿液溢出，最终导致尿性囊肿的形成。据报道肾集合系统损伤的发生率高达 5.2%，而形成尿性囊肿的概率为 0.2%。术中肾灌注压高、工作鞘进入过深以及设备的极度转角是肾集合系统损伤出血尿性囊肿的主要危险因素。出现尿性囊肿时，需要在尿囊肿形成的一侧放置引流管。

邻近器官损伤

在经皮肾通道的建立过程中，有可能发生胸膜、结肠、肝、脾等邻近器官的损伤，虽然发生率很低，但发现不及时、处理的过晚亦会出现严重的不良后果。

选择肾上盏或 11 肋以上穿刺、瘦长体型的患者可增加胸部损伤的风险。出现胸部损伤时，患者表现为手术侧胸痛，严重者出现呼吸困难。若有明显的血、气胸时，应进行胸腔闭式引流。

结肠损伤的平均发生率为 0.5%。主要的高危因素为高龄、马蹄肾、腹膜后脂肪缺乏以及有腹部手术史等。通常左侧 PCNL 更易出现结肠损伤。术中术后发现结肠损伤先保守治疗，留置腹腔引流管，同时予禁食、抗炎治疗。若感染不能有效控制，继续扩散，发展为全身性腹膜炎，可行开放手术。

经皮肾镜碎石取石术临床上应用较为广泛，但也存在发生严重并发症的风险。泌尿外科医生应不断改进手术技巧，积累经验，尽量减少并发症的发生。同时要熟悉 PCNL 的常见并发症，出现并发症时及时、正确地进行处理。