『名医经验』张锡纯脑病学术思想研究概况

张锡纯(1860—1933)，近代中西汇通医家，崇古而不泥古，反对固步自封，并崇尚实验，依托文献汇通中西医理论，毕生从事临床与研究著述，所著《医学衷中参西录》影响颇大。其对脑病诸候论述精辟，见解独特，并创立了很多传世良方，迄今用之不衰，对后世中医脑病的诊断治疗及预后转归具有深刻影响。近20年来，各种医学期刊发表有关张锡纯学术思想研究上千篇，其中关于中医脑病方面的报道近百篇，涉及内容有脑病理论研究、单病种研究等，对临床应用与研究具有重要指导意义，现综述如下。
1  脑病理论研究
    脑病理论研究主要集中在脑病病机和治法研究。陈永灿等[1]从气机升降及脑当为脏理论总结张氏治疗脑病经验，对临床颇有指导意义。(1)持脑脏辅助说，从脏辨治。张氏认为脑和脏在生理上相互为用，在病理上必然相互影响，脑病可及脏，脏病亦可及脑，故治疗脑病时当从五脏辨治，并积累了丰富的经验。(2)创大气撑脑论，以升为治。张氏认为胸中之大气“能撑持全身，振作精神，以及心思脑力，管骸动作，莫不赖乎此气，…。”并制升陷汤，治疗因大气下陷的各种脑病，收效甚佳。(3)析脑不耐冲逆，从降论治。张氏从中医气机学说出发，认为气机升降有序，则脑部安然，若气机升降失调，导致气机逆乱并引起各种病理产物上冲脑部，则脑病发也；治疗宜从从敛冲、镇冲为主，常重用龙骨、牡蛎、赭石等药，并创制荡痰汤、甘遂荡痰汤、建瓴汤、镇肝熄风汤等．至今为临床所常用。丰广魁[2]总结了张氏“心脑共主神明”观点，指出“大气”与“神明”关系密切．“大气”维系脑中“神明”，“气化”常则心脑“神明”相通等论述．把脑与心提到了同等重要的地位。朱祥麟从脑主神明及中医整体观方面总结了张氏的脑神学说：（1）脑主元神、知觉运动说，脑神赖大气、血液、肾精奉养说。（2）脑病治疗的整体观，包括脑病求治于心、脑病求治于大气、脑病求治于肝、脑病求治于肾、脑病求治于脾、脑病求治于阳明。在此基础上，张氏提出了对一些古方、老药治疗脑病的新见解。如愈痫丸善治神经之病．冰片清脑中之毒，马钱子能喟动脑髓神经等．丰富了脏象学说，促进了对脑的认识，开拓了脑病治疗的新思路、新方法。倪世秋等[4]将《医学衷中参西录)中有关脑病的治疗归纳成七法：通腑泄热法、降火逐痰法、清肝熄风法、温中健脾法、益气活血法．养血安神法、滋肾补脑法，这些治法迄今仍为临床所常用：赵兴全等[5]总结张氏治疗脑病的特色：(1)脑病之候繁杂，夫其症虽同而病机实有虚实之别：(2)脑充血之由乃由“气血上冲于脑”，法应“引血下行、清火平肝”。(3)脑贫血之源乃“宗气不足”．治宣“竣补宗气兼滋养精血”。(4)脑充血偏枯，清降为本；脑贫血痿废，补气为先；活血通络为其共法。(5)偏枯不可妄用还五、痿废升气当明虚实。(6)观征兆、防微杜渐，立验方、垂示后人。张氏在长期实践中总结出数条脑充血征兆之候，并立建瓴汤治之，为后世脑血管病的预防提供了宝贵的经验。
2单病种研究
    《医学衷中参西录》一书中提及多种脑病的病因病机及辨证论治，目前在正规期刊发表的单病种辨治经验研究涉及的病种主要有脱证、痿证、中风、癫狂等。
2．1  脱证  王铎[6]认为：张锡纯治疗急症并不着眼于人体某一局部，胶执于某一疾病本身，而是放眼全局，从气机升降出入整体出发，升陷降逆，开闭固脱，全面认识人体，综合看待疾病：刘兴武[7]阐述张锡纯“脱分上、下、内、外，概由肝虚所致”的独到见解，及其“救脱般般法，法法不离酸”的论治特点；然后阐述张氏“救脱随事制宜，临证不拘成法”的救治特色。牛忠贤[8]总结了张氏治脱八法：止汗固脱法．方用来复汤；固阴潜阳固脱法，方用既济汤；回阳固脱法．方药有熟地、生山药、肉桂、山茱萸、人参、干姜、附子：升陷圄脱法，方用升陷汤；止血固脱法,方用保元寒降汤；定喘救脱法，方用参赭镇气汤；清热固脱法．方用白虎加人参汤变方；益气滋阴固脱法．方药有人参．生地黄、生山药、山茱萸、炙甘草：张文风等[9]、杨焱等[10]论述了张氏用山茱萸治疗脱证的特色．并总结了张氏对脱证的分型及其辨证论治特点：
2．2痿证杨付明[11]总结了张氏治痿的学术思想，认为肢体疼痛痿废的产生根源在于元气亏虚，认为在脏腑应责之于肝肾；同时．其产生与大气虚损具有密切关系，肢体疼痛痿废产生的直接机制是各种病因所致的瘀滞不通。治疗的基本思路是以益气活血、补肝为治疗大法，以活络效灵丹为基本方剂结构，并且注重引经及随症加减。许风华[12]则认为张氏治痿胸中大气虚损是根本原因，脉络瘀阻是重要病理基础，中西汇通是独特思路方法，逆病势调和气血，流通气血，贯穿始终。付寿生[13]认为张氏治痿“以西医解剖生理为依据，以中医辨证施治为原则”，创立痿的病机当以脑为主的观点，论治以补气为法，选药以黄芪为冠。王尚金[l4]认为张锡纯论肢体痿废源于脑病，王氏在临证中每遇因煤气中毒造成脑细胞损伤而致肢体瘫软症，脑血管意外引起半身不遂症，乙型脑炎后遗肢体痿废症等，凡属于脑病为原因者，常运用《医学衷中参西录》“补脑振痿汤”、“养脑利肢汤”等方剂随证加减化裁治疗脑源性肢体痿废症，都能获得一定疗效。
2．3  中风丰广魁[2]探析张氏从虚实把中风分为脑充血和脑贫血两类，认为气升血必随之上升，血随气充于脑故名为脑充血。若上气不足，气血不荣于清窍则为脑贫血。刘清明等[15]论述了张锡纯论治中风病学术思想：(1)中西合参，创中风发病机理新论。认为中风当有真中风、类中风的区别，明确指出外受之风为真中风，内生之风为类中风，此外以中解西，类中风又分充血、贫血。(2)审因论治，遣方用药匠心独具。张氏认为脑充血之证，应治以镇肝降逆、滋补肾阴为法，自创镇肝熄风汤等名方；脑贫血之证，以峻补胸中宗气为法，并创制补脑振痿汤等方。(3)见微知著，重预防及早治疗。张锡纯非常重视中风病的一级预防，认为中风病皆有征兆，以脉象变化为要，脉弦硬有力无论见于何部，均为肝火过升之外在表现．易导致脑充血证．故治疗后必以“脉象平和．毫无弦硬”之意为治愈标准．治宜滋阴潜阳．平肝降逆．引血下行．并拟建瓴汤使脑中充血下行．而充血之证自愈：焦孟[15]总结张氏脑充血病机为肝木失和风自内起．木火逆上．挟气血上冲脑络：张氏认为上冲脑络之气血．充塞血管累及神经而出现脑充血证，治疗当以平肝降逆、引血下行为首用，自创有建瓴汤和镇肝熄风汤。唐寿延[17]系统论述了张氏治疗脑充血的病因、病机、分型、方药及预防：脑充血证多见于中年以后，既往多半为血压偏高者，如遇环境突变、处境不顺、情志不舒、暴怒过喜、暴饮多食、过度疲劳、劳心烦神等因素激惹，致脏腑之气化上升太过，气血上注于脑,即可诱发脑充血。脑充血可分3型：轻型(脑充血),重型(脑溢血)，极重型(脑出血)。提出脑充血的辨治及预防：清火平肝，引血下行，随证加减，活血化瘀，偏枯痿废，慎用补阳还五等，对其先兆及预防措施详加阐述，指出脑充血是可防可治的。郑敏[18]总结了张氏治疗中风的特色：黄芪助血上升，补养脑髓神经；牛膝引火下行，中风无上妙品；龙牡潜阳镇逆，阳亢拘缓妙药；赭石镇冲降逆，平抑上冲气火；茵陈、川楝解郁舒肝，将顺肝木之性；丹参、大黄祛瘀破血，疏通下行壅塞。房书明等[l9]总结了张氏治疗中风善用赭石的特色，镇逆降血、引痰下行、养气血等。王尚金[14]认为张锡纯根据《内经》之理论，并总结历代医家治疗中风偏瘫之经验，通过自己临床实践认识，创立了建瓴汤、镇肝熄风汤等新方剂，临证运用，屡用屡效，治愈了大量脑充血。赵桂华[20]总结了张锡纯辨治中风病的思路。(1)明析病因，辨内外之风。所谓内因，张锡纯认为：其一，责之于气血不足。其二，责之于肾虚络空。其三，责之于肝风内动。所谓外因，主要指外感之邪气。(2)善解病机，分虚实之证。在分析了中风病因的基础上，张锡纯以气血、脑髓为轴心，进一步阐明了对中风病理机制的认识，使脑充血之实与脑贫血之虚，泾渭分明，清晰明了。(3)类归盛亏，立镇逆补虚之法。张锡纯据临床虚实证候表现，将中风病大体归类为虚实二大证型。选方上讲究主攻明确，用药上力求专药重用的思维方式，又可谓是独树一帜。苏凯[21]通过张锡纯对气的认识，在治疗脑血管病时体会到：收敛肝气以治元气虚脱之脑出血，升补大气以治营卫经络不和之脑缺血，并收效显著。
2．4癫狂秦亮等[22]分析张锡纯衷中参西，详审临证，认为癫狂病因多与情志内伤、劳损、痰涎、火邪及先天因素等有关，痰火充盛是其主要病理，癫狂病位在心脑，临证善从疾病症状之轻重、脉象、痰涎及大便的性状诸方面综合分析辨证，治疗以泻火逐痰为首务，并创制了治疗癫狂的新方如荡痰汤、荡痰加甘遂汤及调气养神汤；治癫痫用制癫丸、熄风丸及痫风方三方，其遣方用药颇具特色。
3结  语
    中医脑病学在古代文献中没有专著论述，但在历代医籍中均有不少记载。自明清以来，随着科技进步、西方医学的传人，对中医脑病学的认识有了较大的发展，较多医家认识到脑主感知活动、主记忆活动、主肢体运动，完善了对脑的生理、病理的认识，丰富了脑病的治疗。张锡纯作为近代医学名家，对中医学理论有自己独到的见解，坚持“师古而不泥古、参西而不背中、重实践与疗效”等行医准则，组方用药别具一格，在癫狂、脑贫血、脑充血等脑病的病机上提出了许多新的病机，创立了大量的经典方剂，对后世脑病学的发展具有重大贡献，对现代脑病临床亦有重要的借鉴和指导作用。张锡纯作为近代中西医汇通学派的先驱，其“参西而不背中，衷中而参西”，保持中医特色，取西医之长、补中医之短的学术理念，更是对探讨中西医结合的良性发展具有重要指导意义。