陈学颖：左束支起搏走向规范化的新篇章 ——解读其定义、特征和操作步骤
作者：复旦大学附属中山医院 陈学颖
近期笔者有幸与温州医科大学附属第一医院的黄伟剑教授团队合作发表了两篇左束支起搏方面的文章:
一篇题为The Characteristics of the electrocardiogram and the intracardiac electrogram in left bundle branch pacing 发表于JCE（doi:10.1111/jce.13956），首次阐述左束支起搏的体表和腔内心电图特征；
另一篇题为A beginner’s guide to permanent left bundle branch pacing，发表于Heart Rhythm （doi: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2019.06.016），首次系统地阐述左束支起搏的定义、特征和规范化操作步骤。
这两篇文章的发表，标志着左束支起搏从无统一定义、无统一操作规范的无序状态走向了正本清源、有据可依的新时代。笔者有幸执笔参与其中，在此将这两篇文章的要点解读与分享如下。
一
左束支起搏的定义与特征
左束支起搏（left bundle branch pacing, LBBP），曾经称左束支区域起搏（left bundle branch area pacing, LBBAP），近期亦有国外学者认为应称之为经间隔左侧传导系统起搏（intraseptal left conduction system pacing, iLCSP），虽然名称上略有不同，但其定义是明确的，指的是起搏夺获左束支，包括左束支主干或其近端分支，通常伴随间隔心肌的夺获且夺获阈值低（<1.0V/0.4ms）。其特征为：1）经静脉系统；2）经室间隔将起搏导线植入左侧室间隔内膜下的左束支区域；3）起搏夺获左束支。
二
确认起搏夺获左束支的电学特征
起搏形态呈右束支阻滞图形
当起搏导线从右室间隔植入左室间隔时，起搏形态由左束支阻滞形态逐渐转变为右束支阻滞形态。当然，起搏形态的特点还取决于导线的具体位置如左前分支或左后分支区域，合并存在的传导系统疾病，不同输出电压起搏导致的选择性或非选择性左束支夺获等等。
记录左束支电位
自身为非左束支阻滞的患者，理论上应该都能记录到左束支电位，PV间期一般为20-30ms。而在左束支阻滞的患者，在自身节律下由于左束支支配的区域没有顺序激动，所以腔内记录不到在V波之前的左束支电位，当左束支传导恢复时如希氏束起搏纠正左束支阻滞或出现窄QRS或右束支阻滞形态的早搏或逸搏时，可以记录到左束支电位。
起搏钉到左室激动时间（stimulus to left ventricular activation time, Sti-LVAT）
即起搏钉到R波顶峰的达峰时间，简称达峰时间，通常测量V4-V6导联，反映左室侧壁的除极时间。当达峰时间在高输出电压起搏时突然缩短或者在不同输出电压时保持最短和恒定，提示夺获左束支，其应短于希氏束起搏时的达峰时间。
选择性和非选择性左束支起搏（selective and non-selective LBBP）
S-LBBP，仅夺获左束支，可见腔内起搏钉与V波之间存在分离，体表的起搏心电图为典型的右束支阻滞图形，即V1导联呈“M”或“rSR’”型，R’宽且有切迹，同时I、V5、V6导联S波深宽伴有切迹。当输出电压增高时出现NS-LBBP，即同时夺获左束支和其周边的间隔内膜心肌，腔内图起搏钉与V波之间没有分离，体表的起搏心电图右束支阻滞图形不如上述S-LBBP典型，V1导联呈QR型，R 波无切迹，同时I、V5、V6导联S波窄小无切迹。虽然S-LBBP和NS-LBBP体表和腔内心电图存在差异，但是其R波达峰时间是相同的，即前述的在不同输出电压时保持最短和恒定。
表1 选择性LBBP与非选择性LBBP的电学特征（摘自doi:10.1111/jce.13956）
SLBBP, selective left bundle branch pacing; NSLBBP, nonselective left bundle branch pacing; RBBB, right bundle branch; LVAT, left ventricular activation time. * constant with different pacing outputs.
左束支夺获的直接证据
使用双电极法，一根植入希氏束，另一根植入左束支区域，当左束支起搏时希氏束电极可记录到逆传的希氏束电位；左束支起搏时，额外多加一根电极或导管在其远端可记录到顺传的远端左束支电位。起搏钉与上述的逆传希氏束电位或顺传的远端左束支电位之间的间期有助于判断左束支夺获，当然这样的操作在临床上并非常规使用。
图1 左束支夺获的直接证据
临床实践中，当符合第1，2条标准加上后3条中至少1条标准，即可确定左束支夺获。
三
左束支起搏的规范化操作步骤
术前评估
术前心超或心脏MRI评估室间隔厚度和间隔是否存在疤痕。对左束支阻滞的患者，建议先植入心室起搏备用电极连接临时起搏器，因左束支起搏电极植入过程中有可能损伤右束支而造成完全性房室传导阻滞。术中建议单极测定起搏阈值和阻抗，最终的R波感知用双极测定。
左束支起搏的初始定位
先植入希氏束电极，然后以此影像作为标记植入左束支起搏电极。在右前斜30°体位，左束支起搏的初始位置在希氏束远端1-1.5cm处希氏束与心尖部连线上，起搏通常V1导联呈“W”型，顿挫在QRS底部。对于复杂的病例，可使用双电极法提高成功率或者获得左束支夺获的直接证据。
图2 左束支起搏的初始定位与腔内心电图特点
深拧导线至间隔内
逆时针旋转鞘管保持导线头端垂直于间隔并提供足够的支撑力便于导线拧入间隔。旋入导线过程中操作应“先快后慢”。在初始阶段，建议单手或者双手快速旋转导线3-4圈/次以成功突破间隔内膜将导线植入，然后松开导线并再次重复快速旋转。在旋入过程中会发现：1）起搏时V1导联上QRS波底部的顿挫会逐渐移动到QRS波的终末直至出现终末部分的R’波，即起搏形态由左束支阻滞变为右束支阻滞图形；2）单极起搏阻抗增加；3）影像上看到导线位置变化出现Fulcrum征，即导线植入间隔内的部分保持相对固定，不随心脏收缩而移动，而其未植入间隔内的部分则随心脏收缩而摆动，整个导线呈现支点运动。当导线拧入过深出现穿孔至左室腔时，回退导线不可取，应将导线完全旋回后重新更换植入部位。
图3 左束支夺获的特征和导线深度的影像学特点
注意事项
（1） 术中加强监测
当导线头端旋入间隔大约6-8mm时和/或起搏形态呈右束支阻滞图形时和/或出现右束支阻滞图形的室早时，建议进行高低电压起搏，若高电压起搏能缩短达峰时间则提示导线已接近左侧传导系统。
（2） 何时停止旋入导线？
当V1导联的起搏QRS波的顿挫逐渐上升成为终末部分的R’，常伴随右束支阻滞形态的室早，此时导线旋入已接近左侧间隔内膜面。应小心缓慢旋转导线，半圈~1圈/次及仔细监测起搏形态和阻抗（单极阻抗应>500Ω），避免导线穿孔至左室腔内。当确定低阈值即可夺获左束支时（通常<1.5V/0.5ms），停止旋入导线。
（3） 确定导线深度
导线头端与支点之间的距离可以大致判断导线植入间隔的深度。左前斜35°体位下通过鞘管造影可直观显示导线的确切深度。其他确定导线深度的方法还有术中或术后心超、术后CT。然而，应最小化金属伪影以显示确切的导线位置。
（4） 当导线旋入困难时怎么办？
常见原因包括导线头端螺旋上有组织嵌顿，鞘管或导线螺旋变形，旋入位置有疤痕或纤维化，以及鞘管支撑力不够等等。去除螺旋上的嵌顿组织，替换新的鞘管或者导线以及将导线植入更远端可能有效。
撤鞘和确认导线固定良好
与希氏束起搏不同的是，左束支起搏固定良好时导线没有明显的回弹。将鞘管撤到心房同时送入导线保持一定张力。再次测定起搏参数确认导线稳定性。切鞘后调整合适的导线张力，避免导线穿孔或脱位。
四
潜在的并发症与预防
术中损伤右束支
较为常见，因右束支细长，术中操作导线过三尖瓣时容易损伤，但大部分术后可恢复。当导线跨过三尖瓣进入心室时，始终保持导线头端在鞘管内操作，轻微逆时针旋转鞘管将导线固定在后下间隔可减少右束支损伤。另外，避免在有电位的间隔部位旋入导线，因为此电位很可能即是右束支电位，若在此处旋入则很有可能造成右束支的不可逆损伤。
导线脱位和间隔穿孔
术前心超或心脏MRI评估间隔情况如是否存在心室致密化不全、间隔薄或存在疤痕等，避免导线植入上述部位。术中每个步骤都监测起搏形态和阻抗可预防术中出现脱位或穿孔。适当的调整导线张力可避免术后导线脱位（张力不够）或间隔穿孔（张力过多）。
潜在冠脉损伤可能
冠脉的间隔支在前间隔分布较多且较粗大。建议将导线植入后下间隔以避免损伤冠脉分支。
总结
左束支起搏是国人原创的生理性起搏新技术，它的从无到有、从初创到逐步完善是脚踏实地一步一步走出来的，这离不开以黄伟剑教授为首的国内学者们的辛勤付出。迄今为止，我们已欣喜地看到大家在这方面的研究越来越多、越来越深入。然而，在推广这一新技术的同时，我们也更强调理论水平的提高和操作技术的规范，这样，在大家的共同努力下，左束支起搏才能走的更好，走的更远，走向更加光辉灿烂的明天！