现代汉方名家伤寒派腹诊论著选译（十一）：龙野一雄论腹诊（6）

龙野一雄论腹诊（6）

少腹满

少腹满指下腹部的膨满。此证自他共觉或仅为自觉症状者多见，但可以触及膨满而无自觉症状者少见。其中自他共觉膨满者多为虚证和水证。

对于虚证的少腹满，可以对应使用肾气丸、四逆汤，肾气丸用于无力的虚性胀满场合，也可用于小便潴留而胀满的场合。四逆汤用于虚寒证，并非局限于下腹部胀满证，但有时可以遇到单独下腹部胀满的情况，与有否下利无关。

发生水证时，大部分会出现小便潴留于膀胱而难出的情况，小青龙汤、大黄甘遂汤属此证，猪苓汤也会出现此种情况。在大陷胸汤证也可以出现从心下部位跨及下腹部的膨满疼痛的场合。

自觉膨胀，但局部他觉所见并非膨满，这种情况为瘀血，或者尚未到瘀血的程度但存在血证时可以见到。

血证之实证即血实证时，使用泻下剂。

抵挡汤用于陈旧性凝集性最强且抵抗感明显者，桂枝茯苓丸也用于陈旧性血证且虽具有抵抗但病势并不剧烈者，病势活性高且上冲强烈者可用桃核承气汤。

在抵挡汤、桂枝茯苓丸、桃核承气汤三方的临床运用时，要求在腹诊鉴别方面做到非常熟练，举其要点，三方出现抵抗的部位并无各自特点，随处可触及一处至数处，但抵挡汤的抵抗居于深部且有略硬的感觉，无腹部悸动。

桂枝茯苓丸的抵抗也在深部也有发硬的感觉，多数边界很清楚，也有成为硬结者，多可触及髂总动脉的紧张压痛与明显搏动。

桃核承气汤的抵抗略软，边界多不明确，也可触及髂总动脉的紧张与压痛，但搏动的有无不确定，另外可见少腹急结（见后述）。

另外，有水血证的大黄甘遂汤，其表现的症状为下腹满、小便微难，其病理机制为水与血俱结于血室，可能血液循环障碍为本，引起膀胱障碍，则进一步招致下腹膨满的结果。临床上可以断定某些原因导致的盆腔内组织循环障碍，如炎症、妇科疾患等的存在而形成了本方证。

血证的虚证，即血虚证的场合可以考虑使用当归剂，适宜方剂如当归芍药散、芎归胶艾汤、温经汤等。

少腹肿痞

少腹肿痞是少腹满的一种，“肿”为局限性肿起之意，较少腹满范围小。少腹肿痞具有局限性的自觉痞满，即停滞感，同时又具有他觉的肿起，为肠痈汤、薏苡附子败酱散之证。

对于下腹部的紧张度，又有少腹拘急或者弦急、少腹不仁等不同情况。

紧张

少腹拘急

指下腹部腹直肌紧张，为八味肾气丸的应用指征。诊察少腹拘急时，应当与上腹部进行对照比较。

少腹弦急

也是指与拘急相同的下腹部腹直肌紧张状态，但紧张的程度更增强一层。弦，即弓弦，所以应当理解为砰然绷紧样的紧张状态，实际在桂枝加龙骨牡蛎汤证等可以触及如此感觉的紧张样态。

于此处按压

少腹急结

少腹急结虽然与少腹拘急在词语上近似，但少腹急结不仅是腹壁的问题，同时还存在深在性所见。当然，少腹急结在字面上是指下腹部突然的剧烈拘挛，也有单纯腹壁问题的场合。

多数情况下，少腹急结一方面具有自觉的拘挛感，同时也可以触觉到他觉性紧张感，但是有时也可以遇到几乎无自觉性主诉，却可以触及他觉性证候的情况。

所谓深在性场合，有人认为是指这样一种少腹急结，即，与左下腹部髂总动静脉走行呈直角，也就是朝向与髂总动静脉交叉的方向，对髂总动静脉按搓样一过性施压时，出现猝然疼痛的感觉。当然这是少腹急结的一种形式，但我认为并非仅仅如此，应当更广义地理解少腹急结的含义。如主诉下腹部深部拘挛感觉者也属于少腹急结，或者部位不固定，在深部的一处或多处触及呈现为压痛的抵抗也是少腹急结。这些均为桃核承气汤的腹证。

但是，如前述与抵挡汤、桂枝茯苓丸的比较，桃核承气汤的抵抗多为边界不明了且感觉稍软的状态，较少成为硬的疙瘩积聚的情况，其本质恐怕多为瘀血吧。

少腹不仁

少腹不仁是指下腹壁紧张度的软弱状态。不仁，原指不正常的麻痹感觉，在知觉方面与运动方面均可出现，其临床含义包括着这两方面意思，但作为他觉的腹证，不仁则是指腹壁的软弱。不仁可有不同的程度，从与上腹部相比较力度软弱，到如棉状软绵绵的状态等各种层次。少腹不仁是八味肾气丸的腹证，但如果是整个腹部软弱而不仅仅表现在下腹，其处理方法则另当别论。

全腹部紧张

全腹部紧张多见于痉挛性疾病、疼痛或者腹水发生时，膨满之腹证已如前述。

痉挛性疾病如破伤风、脑膜炎等，多使用柴胡剂、大黄剂之承气汤类，基本上属实证。

伴有疼痛者，如肠梗阻、急性化脓性腹膜炎、胃肠道穿孔、腹腔内出血、蛔虫、宫外孕破裂等疾病因疼痛而反射性地引起全腹部紧张，必须进行迅速而正确地处理。对于很轻的证候，可以有使用柴胡桂枝汤等的机会，但几乎全部都陷入虚证状态，多数的场合必须使用大建中汤、附子粳米汤、大乌头煎等发挥挽逆救危的作用。如果是经验丰富的医生则会与外科医生合作治疗，而不会独自处理等待奇迹的出现，时刻要有杜绝误治的念头，此时误治等同杀人。

全腹部软弱

全腹部软弱是明显的虚证。正如汤本求真先生曾描述的，大建中汤证腹壁软弱如绵，若以拳按押腹壁，甚至可以“噗—”地一下子直抵后腹壁，这是最具代表性的腹部软弱的场合。其他如小建中汤（具有如前所述腹直肌紧张与相反的全腹部软弱二种场合）、四逆汤（具有腹部膨满和腹部不膨满而软弱二种场合）、桂枝加芍药汤、人参汤、当归芍药散等诸方以及其他虚证的腹证，虽然达不到上述大建中汤的极端程度，但原则上是全腹部软弱的。如果全体软弱之中出现局部紧张，就存在着应当判断属于虚证还是应当判断为局部紧张之证的问题。例如，八味肾气丸的少腹拘急，其全腹部呈软弱状态，仅见下腹部紧张，仍属虚证。柴胡桂枝干姜汤的胁下微结，其整体为虚证，但也存在仅见于胁下的紧张状态。