天使说伤寒--五十六条文讲解

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五十六条:伤寒,不大便六七日,头痛,有热者,与承气汤,其小便清者[一云大便青],知不在里,仍在表也,当须发汗,若头痛者,必衄,宜桂枝汤。

五十六条先不说药证,讲一下鉴别和医案。

五十六条讲的是伤寒不大便六七日,头痛,有热者,与承气汤,这里面只是提到了承气汤,因为承气汤有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤,在五十六条之前只提到了调胃承气汤,大小承气汤都没涉及到,所以就不说了,伤寒不大便六七日,就是说伤寒的时候六七天不大便了,还有头痛发热,这三个症状同时存在的时候,太阳伤寒也可以有头痛发热,也可以大便好几天不下,所以说表证也可以出现这三个症状,例如麻黄汤、桂枝汤里面也可以有头痛发热,因为他们力气都作用在表,大便好几天不下也是很正常的,所以头痛发热大便几天不下可以说表证,但这里面提到了承气汤,说明同时也可以说里证,具体承气类里证是什么样的,相对表证有一些里热的症状,在阳明病的时候会讲到,身大热、汗大出、不恶寒、反恶热、大便干燥、大便硬、几天不大便都是里热的状态,这个时候我们会想到承气类或者白虎类,涉及到腹痛腹胀的承气类会多一些, 那么问题就出来了, 既然表证也可以出现不大便、头痛、有热就是桂枝汤证或者麻黄汤证都可以,那么承气汤类也可以出现有热、头痛、不大便。那怎么区别呢?

鉴别点说的很清楚了,其小便清者知不在里仍在表也。大便饮食看不出来了,那就问一下小便就可以了,如果小便清长的、白色的那么他还是在表。如果小便是黄色的、浊的、臭秽的或者是有味道浓浓的那么就是在里了。这就是通过小便来判断表与里的一个重要的指标。

有一个医案,我把着眼点放在小便上,找到了黄连证,最终选择了白头翁汤,这个医案治的是带下病,带下总是淋漓不断、色黄、质粘稠而且是臭秽的、晚上阴部会瘙痒、心烦、睡不着觉、小肚子胀、腰痛、饭也不爱吃、口干口苦、大便一天一次、特别小便是黄而且是臭的、舌边是红赤的,这个医案一派的热象,心烦难寐的话这个我找到了一个黄连证,但是又看到了口干口苦,又是黄连黄芩证,之后还有小便的黄臭,又是一个黄连证,舌边尖红赤还是黄连证,之前会问胃口爱不爱饿,看他心烦难寐或者舌尖红口苦。之前一直没有注意小便,通过这个医案我就推出来了,小便黄臭黄连证的机会很大很大。

五十六条讲的就是小便清在表,小便黄臭在里。在里的话就是各种里热,用承气类可以、用黄连黄芩类可以、用石膏栀子这些清里热的都有机会。所以通过小便的清或者小便的浑浊臭秽可以区别表证和里证。也就是区别用麻黄类的桂枝类的承气类的。之后再看现在确定了,小便清不是承气汤了。

那我们就用麻黄汤发汗了,结果发完汗后脑袋还痛,鼻子还出血,这个时候脉象肯定不能是浮紧脉了吧,上次我们刚提到了麻黄的脉象是浮紧的,发汗之后他的脉象不在是浮紧的了,但是他的头是痛的鼻子是出血的,脉象是浮缓的,这个时候我们要用的是桂枝汤。如果发汗后脉象是浮紧的这个时候应该还是用麻黄汤,主要区别点是看脉是紧还是缓。

关于鼻子出血这个问题之前有四个条文提到过,四十六条里其人发烦,目瞑,剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。就是说一派的寒象,脉浮紧、身疼痛、无汗这个时候我们用麻黄汤,就是麻黄表闭的非常严重用了麻黄汤,用了麻黄汤以后出现了一个冥眩的反应,出现了头晕目眩、发烦、鼻子出血这个时候不要害怕,因为这个是病解的趋势。过一段时间头也不晕了、鼻子也不出血了麻黄证就解掉了。四十七条呢也是脉浮紧,无汗疼痛,通过鼻子出血自己就把紧脉解掉了就好了。和四十六条是不一样的,四十六条的鼻子出血是用了麻黄汤之后,四十七条是没有用麻黄汤自己通过鼻子出血解掉的。五十五条伤寒脉浮紧没有汗鼻子也出血,但这个出血没有达到解表的目的,所以接着还得用麻黄汤,接着发汗之后这个表证彻底去除掉了。五十六条同样也是头痛、鼻子出血,是用了麻黄汤之后出现的头痛、鼻子出血,但这个时候的脉象肯定是浮缓的,所以用桂枝汤,如果脉还是浮紧的、头痛、鼻子出血这个时候还得用麻黄汤,这就是有关四个出血的问题,有时候不同的情况下出血的意义也不一样,这个鉴别点就完事了。

还有若头痛者,必衄,这一点用了麻黄汤之后头还痛、鼻子出血?还有一个问题就是气上冲的问题没有解决,麻黄汤里有桂枝,桂枝汤里也有桂枝,但他们的量不一样,麻黄汤里面桂枝的量不如桂枝汤里面桂枝的量多,所以说气上冲的问题解决了一部分,没有完全解决掉,所以气还是往上走,出现了头痛、鼻子出血。十五条讲了桂枝证治气上冲的作用,太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤。没有说麻黄可以治气上冲,气上冲是桂枝的一个药证,很多头痛我在临床作为桂枝的药证,麻黄是第二位的了,桂枝可以作为第一位的,这就是药证的优先选择的问题。

之后讲一下医案吧,桂枝汤治头痛的医案有两例,一例是毛线的医案,月经后头痛刚开始痛的很轻,到了四五天的时候头痛难忍,平时怕风怕冷,爱出汗,脉浮弱的,用的是桂枝汤,效果非常的好,一副就好了。

还有君平的医案,无汗、怕风、头痛、没有劲整体人是弱弱的,脉是浮缓的,用的也是桂枝汤效果非常好,这里不要看到没有汗就的是麻黄汤,因为脉是浮缓的,没有劲整体人是弱弱的,所以整体状态是桂枝汤证。

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