天使说伤寒--五十六条文讲解
文字整理:五行
五十六条：伤寒，不大便六七日，头痛，有热者，与承气汤，其小便清者[一云大便青]，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者，必衄，宜桂枝汤。
五十六条先不说药证，讲一下鉴别和医案。
五十六条讲的是伤寒不大便六七日，头痛，有热者，与承气汤，这里面只是提到了承气汤，因为承气汤有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，在五十六条之前只提到了调胃承气汤，大小承气汤都没涉及到，所以就不说了，伤寒不大便六七日，就是说伤寒的时候六七天不大便了，还有头痛发热，这三个症状同时存在的时候，太阳伤寒也可以有头痛发热，也可以大便好几天不下，所以说表证也可以出现这三个症状，例如麻黄汤、桂枝汤里面也可以有头痛发热，因为他们力气都作用在表，大便好几天不下也是很正常的，所以头痛发热大便几天不下可以说表证，但这里面提到了承气汤，说明同时也可以说里证，具体承气类里证是什么样的，相对表证有一些里热的症状，在阳明病的时候会讲到，身大热、汗大出、不恶寒、反恶热、大便干燥、大便硬、几天不大便都是里热的状态，这个时候我们会想到承气类或者白虎类，涉及到腹痛腹胀的承气类会多一些， 那么问题就出来了， 既然表证也可以出现不大便、头痛、有热就是桂枝汤证或者麻黄汤证都可以，那么承气汤类也可以出现有热、头痛、不大便。那怎么区别呢？
鉴别点说的很清楚了，其小便清者知不在里仍在表也。大便饮食看不出来了，那就问一下小便就可以了，如果小便清长的、白色的那么他还是在表。如果小便是黄色的、浊的、臭秽的或者是有味道浓浓的那么就是在里了。这就是通过小便来判断表与里的一个重要的指标。
有一个医案，我把着眼点放在小便上，找到了黄连证，最终选择了白头翁汤，这个医案治的是带下病，带下总是淋漓不断、色黄、质粘稠而且是臭秽的、晚上阴部会瘙痒、心烦、睡不着觉、小肚子胀、腰痛、饭也不爱吃、口干口苦、大便一天一次、特别小便是黄而且是臭的、舌边是红赤的，这个医案一派的热象，心烦难寐的话这个我找到了一个黄连证，但是又看到了口干口苦，又是黄连黄芩证，之后还有小便的黄臭，又是一个黄连证，舌边尖红赤还是黄连证，之前会问胃口爱不爱饿，看他心烦难寐或者舌尖红口苦。之前一直没有注意小便，通过这个医案我就推出来了，小便黄臭黄连证的机会很大很大。
五十六条讲的就是小便清在表，小便黄臭在里。在里的话就是各种里热，用承气类可以、用黄连黄芩类可以、用石膏栀子这些清里热的都有机会。所以通过小便的清或者小便的浑浊臭秽可以区别表证和里证。也就是区别用麻黄类的桂枝类的承气类的。之后再看现在确定了，小便清不是承气汤了。
那我们就用麻黄汤发汗了，结果发完汗后脑袋还痛，鼻子还出血，这个时候脉象肯定不能是浮紧脉了吧，上次我们刚提到了麻黄的脉象是浮紧的，发汗之后他的脉象不在是浮紧的了，但是他的头是痛的鼻子是出血的，脉象是浮缓的，这个时候我们要用的是桂枝汤。如果发汗后脉象是浮紧的这个时候应该还是用麻黄汤，主要区别点是看脉是紧还是缓。
关于鼻子出血这个问题之前有四个条文提到过，四十六条里其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。就是说一派的寒象，脉浮紧、身疼痛、无汗这个时候我们用麻黄汤，就是麻黄表闭的非常严重用了麻黄汤，用了麻黄汤以后出现了一个冥眩的反应，出现了头晕目眩、发烦、鼻子出血这个时候不要害怕，因为这个是病解的趋势。过一段时间头也不晕了、鼻子也不出血了麻黄证就解掉了。四十七条呢也是脉浮紧，无汗疼痛，通过鼻子出血自己就把紧脉解掉了就好了。和四十六条是不一样的，四十六条的鼻子出血是用了麻黄汤之后，四十七条是没有用麻黄汤自己通过鼻子出血解掉的。五十五条伤寒脉浮紧没有汗鼻子也出血，但这个出血没有达到解表的目的，所以接着还得用麻黄汤，接着发汗之后这个表证彻底去除掉了。五十六条同样也是头痛、鼻子出血，是用了麻黄汤之后出现的头痛、鼻子出血，但这个时候的脉象肯定是浮缓的，所以用桂枝汤，如果脉还是浮紧的、头痛、鼻子出血这个时候还得用麻黄汤，这就是有关四个出血的问题，有时候不同的情况下出血的意义也不一样，这个鉴别点就完事了。
还有若头痛者，必衄，这一点用了麻黄汤之后头还痛、鼻子出血？还有一个问题就是气上冲的问题没有解决，麻黄汤里有桂枝，桂枝汤里也有桂枝，但他们的量不一样，麻黄汤里面桂枝的量不如桂枝汤里面桂枝的量多，所以说气上冲的问题解决了一部分，没有完全解决掉，所以气还是往上走，出现了头痛、鼻子出血。十五条讲了桂枝证治气上冲的作用，太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。没有说麻黄可以治气上冲，气上冲是桂枝的一个药证，很多头痛我在临床作为桂枝的药证，麻黄是第二位的了，桂枝可以作为第一位的，这就是药证的优先选择的问题。
之后讲一下医案吧，桂枝汤治头痛的医案有两例，一例是毛线的医案，月经后头痛刚开始痛的很轻，到了四五天的时候头痛难忍，平时怕风怕冷，爱出汗，脉浮弱的，用的是桂枝汤，效果非常的好，一副就好了。
还有君平的医案，无汗、怕风、头痛、没有劲整体人是弱弱的，脉是浮缓的，用的也是桂枝汤效果非常好，这里不要看到没有汗就的是麻黄汤，因为脉是浮缓的，没有劲整体人是弱弱的，所以整体状态是桂枝汤证。