伤寒论、金匮要略自学课程录（30）

第三章、阳明病

第二节阳明方证

十、胃家实证

1、大承气汤

伤寒209：阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤人腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。

【注】：这条开始重复上条208条意思，进入阳明病不大便六七天，当有潮热和大便硬了，就可以用大承气汤了。但是如何判断大便硬不硬呢？仲景提出先侦查一下的方法。看来，治病和打仗也相通。

先让患者服小承气汤。如果既有潮热屎又硬，是大承气汤证，与小承气汤是解决不了问题的，但与之也无害，故用小承气侦查，汤入腹只转矢气，说明大便硬了，就可改用大承气汤。如果不转矢气而拉大便，但初头硬后溏，则用小承气汤既是试之，也是治之。吃过小承气汤，已下初硬后溏的大便，潮热也好了，但不多久又发潮热，一定是大便又初硬后溏了，就再与以小承气汤。如前，若转矢气，当用大承气汤。这段说用大承气汤要慎重。非常重要。这里充分体现了中医治病同时注意不伤人的态度。

伤寒212：伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。

【注】：这条说了一种从太阳病发展到阳明病且病情变严重的过程，同时也是告诉医者和患者，有是证用是方，治疗方向要对、慎重也要大胆，不过度治疗，也不要贻误治疗时机，造成无法挽回的后果。

太阳病吐下全为误治，一则丧失津液，再则虚其里，使邪热陷于里，发生阳明病，直到十余日不大便，日晡所发潮热，微喘直视瞻语。日晡所是时间表述，14时至17时前后。这个时段按照经络学说为膀胱经当令，膀胱经络表，里热由里向外达表驱邪，潮热是说热如潮水，来势汹涌，一身如蒸，全身没有不热的地方，再加上「不恶寒」，表明已是纯阳明里热里实证了。「独语如见鬼状」这是谵语比较厉害了，「若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死」，这些都是因为前面误用吐法下法已经造成了邪热里陷，津液消耗，加上后面潮热蒸汗，津液进一步虚脱引起的。

这时候人有无生机，就要看脉了。脉弦，说明身体还有抵抗力，还可以用大承气汤背水一战来搏一搏；脉涩者虚极，不能承受大承气汤了，就没有生的机会，命悬一线了。医者切记误治逆治的严重危害，何异于谋财害命乎？！

「微者，但发热谵语者，大承气汤主之」，对此有两种解释。一种，当里热里实明确，又发热谵语，但没有上述那些「独语如见鬼状」、「不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视」等险恶症状，这时情况还不是太严重而是「微者」，就可以用大承气汤。服一剂就大便下、通了，则不用再服。另一种意见认为此处的「微者」与前面的「脉弦者生，涩者死」是相连的，说明三种不同脉象的情形，但是脉微者怎么治的描述在流传过程中丢失了一些话。后一种意见待考。「若一利，止后服」，表明了大承气汤不可多用，大便一通即止。

伤寒215：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

【注】：谵语有潮热则里结实。胡言乱语，是热毒攻脑的表现。热能化食，若能食者，判断大便虽硬尚无燥屎。若反不能吃，表明不仅大便热结在肠而硬了，连胃里也有宿食热结，说明有燥屎了。若潮热而谵语，不论能食或不能食，全用大承气汤主之。这条讲当有了谵语、潮热和大便硬就可以用大承气汤了，能食或不能食只是进一步说明了程度的不同。

这条是「有潮热」时的「不能食」，由此判定有燥屎。联系前面190、191条，还有一种「胃中寒」的不能食。191条说：「阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。」这一条有停水、有寒，也同时有里热。「中寒」乃停水之意。这种情况，属于阳明太阴并病。

伤寒217：汗出谵语者，此为风也。须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。

【注】：这条是说太阳中风病期间并发阳明病而谵语，不可轻视，外解（比如用桂枝汤加石膏）后须及时用大承气汤下之。但又不能下之过早，因为本来就谵语，表不解就下会使外邪内陷，就更加谵语烦乱了。注意太阳中风兼里实谵语的太阳阳明合病，这种情况发展非常迅猛，要随时注意使用大承气汤的时机，时刻准备着！

伤寒220：二阳并病，太阳证罢，但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

【注】：同于217条。

伤寒238：阳明病，下之，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

【注】：懊憹而烦是承气汤与栀子豉汤共有的症状。阳明病虽然下之，心中还懊憹而烦，若胃中有燥屎，可用大承气汤攻之，否则腹微满，不可攻之，攻后必初头硬后溏，应当先用栀子豉汤解热烦。如何诊断呢？如果发高热而谵语，或发潮热、手足絷絷汗出，可以确定大便硬了，可用大承气汤了。如果腹微满，也有心中懊恼，得做腹诊，拒按肯定有燥屎，否则，是初头硬后必溏，言外用栀子豉汤。这段辩证很好。

伤寒239：病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

【注】：燥屎与大便硬有程度上区别。燥屎者，屎多，燥横在里，根本排不出。而大便硬，是应该能排出但困难。燥屎，大便硬和宿食三者都有用大承气汤的机会。不大便五六天之久绕脐痛，而且烦躁，就是有热还有实，这说明燥屎横在里面不通，欲通而不能时就疼，暂时不拉时就不疼，故发作有时，是大承气汤证。

伤寒240：病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

【注】：病人烦热是简语，仲景的条文经常写得特别简略，惜墨如金。烦热指什么呢？指有外感的大青龙汤证。

伤寒38条说「太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。」「烦热」，指的就是这个情况。这是太阳阳明合病的烦热。

「汗出则解」，指用大青龙汤后，下面这句「复如疟状」，不是打摆子的疟疾，而是指吃药后发热有定时，怎么样定时呢？「日晡所发热」，当然这时的发热没有「恶寒」了，甚至「恶热」，「属阳明也」，表解了，病没有好，进入阳明了。

脉若浮虚者还是表不解，宜桂枝汤，还要进一步解表。「脉实者」，表传里了，可以用下法了。注意：这是用脉来分析，在实际临床中必须「脉证并治」。

「下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。」如果表证尚在，还得解表，当然不能继续用「大青龙」，得改用桂枝汤，因为大青龙发过汗了，津液虚了，不能再用。如果发展到阳明该用「下法」，条文说「下之与大承气汤」，这话有问题，还要分别轻重，用调胃承气还是小承气还是大承气，得根据情况，仲景这里估计是笼统一说罢了。

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