什么是降低糖尿病患者心血管事件风险的正确选择？
一直以来二甲双胍在治疗糖尿病的地位“稳如磐石”，但发表在今年4月《欧洲预防心脏病学杂志》（Eur J Preven Cardio）上的一篇述评认为，当前降糖新药心血管获益的证据不断丰富，二甲双胍或不应是首选用药了。
这篇述评主要是针对该刊发表的一项Meta分析。这项分析共纳入了6项随机对照试验13049例未接受过二甲双胍治疗的2型糖尿病患者。该分析中，有关钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i和胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）的研究各3项。
研究发现，在未使用二甲双胍情况下，接受SGLT-2i和GLP-1RA两类新型降糖药物治疗，降低了20%包括心肌梗死、脑卒中以及心血管死亡在内的主要不良心血管事件风险，其中应用SGLT-2i治疗降低了15%、GLP-1RA降低了23%的主要不良心血管事件风险。
此外，接受SGLT-2i治疗还降低33%的心衰入院或心血管死亡风险。
新型抗糖尿病药物对主要心血管事件的影响
美国心脏病学会（ACC）发布了《2020ACC降低2型糖尿病患者心血管风险的新疗法的专家共识决策途径》。2型糖尿病患者启动SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂的时机：合并ASCVD患者（两类药选其一）；糖尿病肾病和/或心力衰竭（选择SGLT2抑制剂）、ASCVD高风险（两类药选其一）。未合并糖尿病的心力衰竭患者（SGLT2抑制剂）。
该专家共识强调，在选择应用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂之前，临床医生要与患者充分讨论，根据患者的意愿和优先考虑的方面来选择药物。另外，在2型糖尿病患者中应用上述两类新型降糖药物时，必须与其他心血管危险因素管理指南保持一致，包括关于血脂、血压、抗血小板治疗的指南。
我国多学科专家发布的一份专家建议指出，对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、慢性肾病的患者，应首选 GLP-1 RA或 SGLT2i，并及早启动治疗。而且对于已接受二甲双胍治疗的患者，亦须加用有获益证据的GLP-1 RA或SGLT2i。
而与白人相比，亚裔人群的2型糖尿病负担通常更重。一项由格拉斯哥大学（University of Glasgow）领衔的新的研究表明，这两类新型降糖药在亚裔人群中可能比在白人患者中更有效，在降低心梗、中风、心力衰竭和心脏病死亡风险方面可能对亚裔患者效果更好（Diabetes Care, DOI: 10.2337/dc20-3007）。研究者对2015年1月1日至2020年12月8日发表的相关研究进行了系统评价和荟萃分析，包括针对SGLT2is的6项试验，其中有4项侧重糖尿病结局的试验和2项侧重心力衰竭结局的试验；以及6项针对GLP-1受体激动剂的糖尿病结局试验。
两类新型降糖药物对患者带来的益处，已经拓展至降糖作用之外，包括无糖尿病心衰和非糖尿病肾病的人群，并且已成为心衰的首选药物之一（SGLT2抑制剂）、肾脏保护药（SGLT2抑制剂）和减肥药（GLP-1受体激动剂）。
DOCTOR
二甲双胍的地位具有“历史性”
所有新型降糖药的随机对照试验（RCT）都是基于二甲双胍和生活方式干预的基础上完成的，因此从临床证据的角度考量——二甲双胍仍然是糖尿病患者降糖及CVD一级预防的基石。另外，缺乏头对头的试验证明其他药物心血管的获益超越二甲双胍。
尽管二甲双胍是个好药，也较为便宜，但是其地位具有“历史性”。二甲双胍减少糖尿病患者心血管事件的支持数据主要来自UKPDS研究一项亚组分析。但其结果是在他汀类、肾素-血管紧张素系统阻滞剂广泛应用之前获得的。另外，UKPDS研究十年后只剩100多例患者使用二甲双胍，而且前五年是门诊随访，后五年是信件随访，其数据含金量值得怀疑。在当前严格的试验和治疗标准的情况下，二甲双胍预防心血管事件的价值还需进一步检验。
2016发表的关于二甲双胍治疗对全因死亡及心血管结局影响的meta分析，只能说明二甲双胍降低患者死于心脏疾病的风险明显优于磺脲类降糖药，其解读不能作任意的延申和扩展。
2021ADA糖尿病诊疗指南：T2DM患者合并ASCVD或高风险因素、肾脏疾病或心力衰竭时，推荐使用一种经证实具有心血管获益的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂作为治疗方案的一部分，并且独立于A1C水平。你可以将这种阐述视为二甲双胍和新型降糖药同为糖尿病特定人群的首选初始治疗药物（从唯一首选到首选时不放弃二甲双胍）。
优于新型降糖药降低血糖的作用不如二甲双胍等类药物，起始降糖治疗是单一用药还是联合治疗，恐怕是另外一个令人感兴趣的话题。
心血管疾病是2型糖尿病的重要并发症，也是主要的死亡原因。探索改善2型糖尿病患者心血管结局的治疗策略仍然是首要任务。二甲双胍恐怕难担此重任。对于T2DM合并ASCVD或高风险因素的患者，如何从“二甲双胍化”的习惯思维转变到优选新型降糖药物，相信到来的时间不会太久。
END
周
三
相
见
《 鲁 原 心 论 坛 》
陈鲁原
广东省人民医院心内科
广东省心血管疾病研究所