李玉宾老师临床带教课实录(八)

罗某,女,13岁,上初一。

小孩一般来说没有太严重的问题,相对大人来讲简单很多。现在的小孩绝大部分的问题都跟脾胃中焦有关系,百分之九十以上吧,都是脾胃的问题,在这个基础上可能会兼有其他的兼证,比如肺气不足的会有鼻窦炎,性格偏内向的可能有点肝郁,睡觉不太好呀,有的这个孩子体质再差一点可能会肾气弱这方面的表现。

  所以小孩相对来说处理起来比较简单,你就抓住中土脾胃,以脾胃为主,把这个主要问题处理好了,其他的兼顾稍微一带,一般的问题很快就会好。

  一般12岁之前的孩子,气是比较干净的,比较单纯,青春期之后,慢慢就会有一些问题了。因为小孩小,思想相对单纯一些,没有那么多事。孩子大了,一般十七八以后慢慢事就多了,就会有一些情志上的问题。

  一般来说普通的孩子,12岁以下,情志方面的问题不能说没有,比较少,一般都是单纯的简单的身体上的问题,相对好处理一些。小孩跟大人相比,一个气本身就肝郁,再一个七情六欲方面的因素少。所以从望诊的角度来讲,这个孩子的各方面都很清透,神和气两个层面都很清透,如果出现不清透的感觉,一般来说都是某一方面郁住了。

  好,大家开始望诊,小罗可以再往前稍微做一点,让大家都看看你,望诊这方面可以先发表一下意见。

  学员:我不太清楚这个年龄段的小孩标准的象是一个什么样的,脸色稍微可以再红润一点。

  老师:对,小孩一般来说皮肤比较干净,应该是比较红润一些,跟大人来比会显得更嫩一些。

  这次问题比较简单,大家该说的都说出来了。通过小罗,我们可以了解下怎么望神,神气方面主要看什么呢?最主要是看清透与不清透,或者说明朗与不明朗。大人这方面感觉就比较弱一些,小孩很容易感觉出来,稍微差一点,稍微好一点,变化是很明显的。

  所以看小孩,尤其是几岁的孩子,稍微看一眼,甚至不用摸脉你就知道怎么回事,基本上有数的。体质很好的孩子,神气光彩是很足的,脸上是那种亮亮的,红扑扑的,嫩嫩的那种光泽,就是很油润的那种感觉。

  小罗呢,从光泽度也就是神气来讲,稍欠一点点,好像是不够油润,不够光亮,稍微欠缺一点,稍微有一点暗的感觉。因为她毕竟是个孩子,目前问题也不是很严重,不是一个很大的问题,稍微有一点,这一点说明什么呢?我们说神气就是精气充沛,五脏藏精,精气充足的时候自然神气外发,只要神气弱,一定是五脏虚了,也就相当于肾虚。

  所以看一个孩子体质的好坏,就看神采,一看就知道,小罗稍微偏虚一点。再细看的话,包括她眼下稍微有点黑,鼻梁上冒了一个小痘痘,上焦有一点郁火。头发稍微有一点油,有点打卷,就是稍微有点黏的那种感觉,跟洗头不洗头没关系的。按说这个年龄正常情况下头发很滑顺,不洗头也是很滑顺的,她的头发稍微有点不够光滑,有点黏在一块的感觉,还有就是不够顺。

  头发有点黏的感觉,就是咱们说的头油比较多,容易油,是肾气收藏的不好,肾气收不进去所以才散出来了,才容易出油,是肾虚的表现。那么头发不够光,不够直,不够顺,说明气有点郁。小罗这个孩子看起来也比较柔弱一些,可能有些东西她就不会说出来,受点委屈可能也不会发火,心里肯定还是稍微有点气郁,这跟她体质有关系,体质弱的时候气本身走的无力,容易气郁。

  所以小罗的整个格局,大部分是中土脾胃虚,然后呢肾有点虚,肝气有点郁结,就是这么个象,只不过孩子来的更轻一些。孩子虽然有这些表现,但是她的气,病小嘛,气很清透,还是比较干净的,跟同龄孩子相比还是有一些不太理想的地方,跟大人比呢是很好的状态,比大人要好多了。

  所以小罗主要的问题,从神气的层面来讲,就是肾虚,脾胃弱,以这个为主。肝气稍微有点郁,主要表现一个是脸上长了小痘痘,郁而化火,如果不郁不化火不会长小痘痘,再一个头发稍微有点不太直,从这两方面判断,肝气稍微有点郁,不是主要的,顺带解决一下就可以了,这是望诊。

  那么剩下的这个脉诊、舌诊大家再来看一下。

  这次大家方方面面基本上都说到了,比较完备。那么一个问题看清楚了,怎么去处理呢?这是有策略的,我们先说舌诊。

  这个孩子舌头一伸出来,比较胖大,又比较薄,舌头不厚,就显得偏散一些,这跟我们望诊肾虚相吻合的,肾气不收的一个象。舌尖稍微有点小红点,舌的两边跟中间相比,稍微红一些,这是肝胆郁火,尤其是在上面有一点郁火,就是她鼻梁眼眶那个地方长了一个小红包,快消下去了。这是相火不降,郁火在上,这也是相对应的,说明里面有郁火,不是很重,有一些。

  舌苔呢,越往后越黏腻,这也是肾气虚,下焦阳虚,湿气不能化开聚而成痰,本质上还是肾虚的一个象。另外她的舌头有点凹,尤其是两侧的位置,更明显一些,稍微有点凹陷,这也是阴精不足,肾亏。大舌头和舌头的两侧,包括中间的部位稍微凹陷,都是肾阴不足,肾亏的一个象。跟我们望诊的肾虚神气不足,是相吻合的,以肾虚为主的一个象,主要问题还是肾虚为主,包括舌的中缝,稍微有点缝隙,不是很重,这也是督脉的气不够强大,通的不太好,肾虚的一个外在表现,这是舌诊。

  从脉象上来看,小罗的左右脉确实有一点区别,包括尺脉偏弱一些,右关脉比左关脉弱一点,脉诊摸得就比较细致了。

  我们说,脉象是反应身体一气周流的及时的动态的信息,就跟现场直播一样,是动态的,最准确,最及时的信息。而舌象反应的是体质的一段时间的一个综合信息。这两个信息,并不是完全同步的,这一点在孩子身上体现的更明显一些。

  如果单纯看她的舌象,似乎应该是以脉软无力为主的脉象更合适一些,她这个舌头还是偏软偏大偏薄,整个偏虚的一个象。但是呢她舌尖有一些红点,有一位学员说好像舌尖缺了一部分,实际上不是缺了一部分,是舌头两边往外撑了一下,看起来舌尖不是很明显,就是气郁于内了,郁在里面稍微往外撑了一下。那么她肝气的郁结,郁而化火,郁得舌头有点胀,这个在脉象上体现的更明显。

  她脉的虚象大家都摸出来了,另一方面,她的脉象相对显得饱满一些,相对于她这么虚的肾气,不应该有这么大的力量,但实际上它的力量并不小,跟正常孩子相比这个脉象当然也不是说多有力,但是跟她个人体质相比,她本身偏虚的一个体质,她的脉象就没有特别明显的虚象,相对来说是一种郁结之象。就是从脉象来讲她的郁结显得更明显一些,肝郁就相对来说比较急一些。

  如果把肾虚作为一个根本,那么肝郁就是一个标证,标证更明显,在脉象的体现,对于这个标本缓急,我们先处理哪个问题?先处理肝郁的标证,还是先处理肾虚的本质,这两个是要权衡的。

  对孩子来讲,气相对比较清透,好调。我们知道,要想把肾气收藏住,首先气要调顺,气调不顺气是收不进气的。所以在肾气不是特别亏的情况下,原则是一样的,都是先通道路,先疏通肝郁,然后再调补肾气。所以给她开的方子,没有多大的剂量去补肾,基本上还是调肝郁为主的一个方子,原因就在于她的标证也比较急比较明显一些。

  刚才孩子的妈妈说这个孩子有几个月月经没来了,当然孩子还比较小,刚来月经,本身这段时间也会不太规律,还没有形成特别稳定的规律,不算是一个完全的病态。但是肯定是跟她肾气比较虚,气血比较弱,肝气有点郁有关系的。

  所以我们先把肝气,也就是把内在郁结的气调顺,整个一气周流比较通畅了,后面跟着补肾调脾胃。补肾的药一定要跟上,调肝气是临时的,这就是一个权衡,先治标,再治本,这是策略问题。如果是一个老年人,可能就会标本兼治,因为孩子本身生气比较旺,容易流通一些,所以我们可以考虑先治标,再治本,稍微分开一些,这样的话,可能就更快一些,因为孩子好调。

  所以跟她开的方子,目前是以调肝气、调脾胃为主。调肝气以薄荷、香附为主,柴胡、陈皮也用了,也用了一点桃仁、元胡,为什么呢?因为孩子的鼻头还是稍微偏暗一些,舌头的颜色微微有点暗,甚觉得舌头稍微不够灵活,稍微有那么一点感觉。

  小孩的舌头跟大人相比,是很灵活,很有灵气的。这个孩子的舌头有点软有点散大,灵气感觉稍微欠一点,不是说不灵活,灵活的话稍微欠一点。实际上也是她虚的时间比较长,里面稍微有点瘀血,以气郁为主,血瘀也有一点,所以才会稍微有些暗的感觉。

  暗的话一方面是神气不足气血弱,另一方面也是内在有一点瘀血。因为孩子一般不会有太严重的郁结,对她来说这个郁结算一个比较深的层面了,所以稍微用了点元胡、桃仁,把瘀血破一下。

  所以我们分两步走,先调肝气,然后补肾气,调脾胃始终贯彻其中。

  小罗的病情相对比较好判断,但是处理的时候你要知道,这个孩子的局面,不是说几天或者几副药就能完全改善,至少要两三个月以上,才能把肾虚的问题慢慢扭转过来。在这么长一段治疗时间之内,相当于一个治疗周期一样,大方向你知道是调脾胃补肾,但是前期可能是以调肝,调脾胃为主,慢慢的过度到调脾胃,补肾为主,到最后可能就是单纯的补肾,大概是这么一个过程,有一个轻重缓急的先后次序。孩子的气比较干净,分的比较明确,相对来说步骤比较清晰一些,来分别处理,而不是说看到什么问题,就一股脑儿的上来一块去处理,那也是不太合适。

  因为孩子比较干净,让我们更清楚地看到标证和本证的区别和联系,我们要在这个孩子身上学习标本缓和的处理原则,因为诊断这方面大家都能看出来,处理的原则大家可以练一下。

  还有,这个小家伙看起来手指关节有点偏大,原因是她比较虚,手上肉少,关节就显得大,这是一方面。另一方面就是肝主筋、肾主骨,关节是筋和骨比较多的地方,就是肝肾两方面的原因,一个是肾虚一个是肝郁。所以她就又有虚又有局部的气郁,所以会出现这个问题,慢慢调一调,因为她在青春期还会发育的,都会好起来的。

  小孩的治疗,问题比较明显的病,赶在青春期之前来治,效果就比较好,因为身体发育的过程也是治疗的好时机。有一些病过了青春期再治就比较麻烦了,十四五岁之前都问题不大,因为她还会长身体。

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