李玉宾老师临床带教课实录（八）

罗某，女，13岁，上初一。

小孩一般来说没有太严重的问题，相对大人来讲简单很多。现在的小孩绝大部分的问题都跟脾胃中焦有关系，百分之九十以上吧，都是脾胃的问题，在这个基础上可能会兼有其他的兼证，比如肺气不足的会有鼻窦炎，性格偏内向的可能有点肝郁，睡觉不太好呀，有的这个孩子体质再差一点可能会肾气弱这方面的表现。

　　所以小孩相对来说处理起来比较简单，你就抓住中土脾胃，以脾胃为主，把这个主要问题处理好了，其他的兼顾稍微一带，一般的问题很快就会好。

　　一般12岁之前的孩子，气是比较干净的，比较单纯，青春期之后，慢慢就会有一些问题了。因为小孩小，思想相对单纯一些，没有那么多事。孩子大了，一般十七八以后慢慢事就多了，就会有一些情志上的问题。

　　一般来说普通的孩子，12岁以下，情志方面的问题不能说没有，比较少，一般都是单纯的简单的身体上的问题，相对好处理一些。小孩跟大人相比，一个气本身就肝郁，再一个七情六欲方面的因素少。所以从望诊的角度来讲，这个孩子的各方面都很清透，神和气两个层面都很清透，如果出现不清透的感觉，一般来说都是某一方面郁住了。

　　好，大家开始望诊，小罗可以再往前稍微做一点，让大家都看看你，望诊这方面可以先发表一下意见。

　　学员：我不太清楚这个年龄段的小孩标准的象是一个什么样的，脸色稍微可以再红润一点。

　　老师：对，小孩一般来说皮肤比较干净，应该是比较红润一些，跟大人来比会显得更嫩一些。

　　这次问题比较简单，大家该说的都说出来了。通过小罗，我们可以了解下怎么望神，神气方面主要看什么呢？最主要是看清透与不清透，或者说明朗与不明朗。大人这方面感觉就比较弱一些，小孩很容易感觉出来，稍微差一点，稍微好一点，变化是很明显的。

　　所以看小孩，尤其是几岁的孩子，稍微看一眼，甚至不用摸脉你就知道怎么回事，基本上有数的。体质很好的孩子，神气光彩是很足的，脸上是那种亮亮的，红扑扑的，嫩嫩的那种光泽，就是很油润的那种感觉。

　　小罗呢，从光泽度也就是神气来讲，稍欠一点点，好像是不够油润，不够光亮，稍微欠缺一点，稍微有一点暗的感觉。因为她毕竟是个孩子，目前问题也不是很严重，不是一个很大的问题，稍微有一点，这一点说明什么呢？我们说神气就是精气充沛，五脏藏精，精气充足的时候自然神气外发，只要神气弱，一定是五脏虚了，也就相当于肾虚。

　　所以看一个孩子体质的好坏，就看神采，一看就知道，小罗稍微偏虚一点。再细看的话，包括她眼下稍微有点黑，鼻梁上冒了一个小痘痘，上焦有一点郁火。头发稍微有一点油，有点打卷，就是稍微有点黏的那种感觉，跟洗头不洗头没关系的。按说这个年龄正常情况下头发很滑顺，不洗头也是很滑顺的，她的头发稍微有点不够光滑，有点黏在一块的感觉，还有就是不够顺。

　　头发有点黏的感觉，就是咱们说的头油比较多，容易油，是肾气收藏的不好，肾气收不进去所以才散出来了，才容易出油，是肾虚的表现。那么头发不够光，不够直，不够顺，说明气有点郁。小罗这个孩子看起来也比较柔弱一些，可能有些东西她就不会说出来，受点委屈可能也不会发火，心里肯定还是稍微有点气郁，这跟她体质有关系，体质弱的时候气本身走的无力，容易气郁。

　　所以小罗的整个格局，大部分是中土脾胃虚，然后呢肾有点虚，肝气有点郁结，就是这么个象，只不过孩子来的更轻一些。孩子虽然有这些表现，但是她的气，病小嘛，气很清透，还是比较干净的，跟同龄孩子相比还是有一些不太理想的地方，跟大人比呢是很好的状态，比大人要好多了。

　　所以小罗主要的问题，从神气的层面来讲，就是肾虚，脾胃弱，以这个为主。肝气稍微有点郁，主要表现一个是脸上长了小痘痘，郁而化火，如果不郁不化火不会长小痘痘，再一个头发稍微有点不太直，从这两方面判断，肝气稍微有点郁，不是主要的，顺带解决一下就可以了，这是望诊。

　　那么剩下的这个脉诊、舌诊大家再来看一下。

　　这次大家方方面面基本上都说到了，比较完备。那么一个问题看清楚了，怎么去处理呢？这是有策略的，我们先说舌诊。

　　这个孩子舌头一伸出来，比较胖大，又比较薄，舌头不厚，就显得偏散一些，这跟我们望诊肾虚相吻合的，肾气不收的一个象。舌尖稍微有点小红点，舌的两边跟中间相比，稍微红一些，这是肝胆郁火，尤其是在上面有一点郁火，就是她鼻梁眼眶那个地方长了一个小红包，快消下去了。这是相火不降，郁火在上，这也是相对应的，说明里面有郁火，不是很重，有一些。

　　舌苔呢，越往后越黏腻，这也是肾气虚，下焦阳虚，湿气不能化开聚而成痰，本质上还是肾虚的一个象。另外她的舌头有点凹，尤其是两侧的位置，更明显一些，稍微有点凹陷，这也是阴精不足，肾亏。大舌头和舌头的两侧，包括中间的部位稍微凹陷，都是肾阴不足，肾亏的一个象。跟我们望诊的肾虚神气不足，是相吻合的，以肾虚为主的一个象，主要问题还是肾虚为主，包括舌的中缝，稍微有点缝隙，不是很重，这也是督脉的气不够强大，通的不太好，肾虚的一个外在表现，这是舌诊。

　　从脉象上来看，小罗的左右脉确实有一点区别，包括尺脉偏弱一些，右关脉比左关脉弱一点，脉诊摸得就比较细致了。

　　我们说，脉象是反应身体一气周流的及时的动态的信息，就跟现场直播一样，是动态的，最准确，最及时的信息。而舌象反应的是体质的一段时间的一个综合信息。这两个信息，并不是完全同步的，这一点在孩子身上体现的更明显一些。

　　如果单纯看她的舌象，似乎应该是以脉软无力为主的脉象更合适一些，她这个舌头还是偏软偏大偏薄，整个偏虚的一个象。但是呢她舌尖有一些红点，有一位学员说好像舌尖缺了一部分，实际上不是缺了一部分，是舌头两边往外撑了一下，看起来舌尖不是很明显，就是气郁于内了，郁在里面稍微往外撑了一下。那么她肝气的郁结，郁而化火，郁得舌头有点胀，这个在脉象上体现的更明显。

　　她脉的虚象大家都摸出来了，另一方面，她的脉象相对显得饱满一些，相对于她这么虚的肾气，不应该有这么大的力量，但实际上它的力量并不小，跟正常孩子相比这个脉象当然也不是说多有力，但是跟她个人体质相比，她本身偏虚的一个体质，她的脉象就没有特别明显的虚象，相对来说是一种郁结之象。就是从脉象来讲她的郁结显得更明显一些，肝郁就相对来说比较急一些。

　　如果把肾虚作为一个根本，那么肝郁就是一个标证，标证更明显，在脉象的体现，对于这个标本缓急，我们先处理哪个问题？先处理肝郁的标证，还是先处理肾虚的本质，这两个是要权衡的。

　　对孩子来讲，气相对比较清透，好调。我们知道，要想把肾气收藏住，首先气要调顺，气调不顺气是收不进气的。所以在肾气不是特别亏的情况下，原则是一样的，都是先通道路，先疏通肝郁，然后再调补肾气。所以给她开的方子，没有多大的剂量去补肾，基本上还是调肝郁为主的一个方子,原因就在于她的标证也比较急比较明显一些。

　　刚才孩子的妈妈说这个孩子有几个月月经没来了，当然孩子还比较小，刚来月经，本身这段时间也会不太规律，还没有形成特别稳定的规律，不算是一个完全的病态。但是肯定是跟她肾气比较虚，气血比较弱，肝气有点郁有关系的。

　　所以我们先把肝气，也就是把内在郁结的气调顺，整个一气周流比较通畅了，后面跟着补肾调脾胃。补肾的药一定要跟上，调肝气是临时的，这就是一个权衡，先治标，再治本，这是策略问题。如果是一个老年人，可能就会标本兼治，因为孩子本身生气比较旺，容易流通一些，所以我们可以考虑先治标，再治本，稍微分开一些，这样的话，可能就更快一些，因为孩子好调。

　　所以跟她开的方子，目前是以调肝气、调脾胃为主。调肝气以薄荷、香附为主，柴胡、陈皮也用了，也用了一点桃仁、元胡，为什么呢？因为孩子的鼻头还是稍微偏暗一些，舌头的颜色微微有点暗，甚觉得舌头稍微不够灵活，稍微有那么一点感觉。

　　小孩的舌头跟大人相比，是很灵活，很有灵气的。这个孩子的舌头有点软有点散大，灵气感觉稍微欠一点，不是说不灵活，灵活的话稍微欠一点。实际上也是她虚的时间比较长，里面稍微有点瘀血，以气郁为主，血瘀也有一点，所以才会稍微有些暗的感觉。

　　暗的话一方面是神气不足气血弱，另一方面也是内在有一点瘀血。因为孩子一般不会有太严重的郁结，对她来说这个郁结算一个比较深的层面了，所以稍微用了点元胡、桃仁，把瘀血破一下。

　　所以我们分两步走，先调肝气，然后补肾气，调脾胃始终贯彻其中。

　　小罗的病情相对比较好判断，但是处理的时候你要知道，这个孩子的局面，不是说几天或者几副药就能完全改善，至少要两三个月以上，才能把肾虚的问题慢慢扭转过来。在这么长一段治疗时间之内，相当于一个治疗周期一样，大方向你知道是调脾胃补肾，但是前期可能是以调肝，调脾胃为主，慢慢的过度到调脾胃，补肾为主，到最后可能就是单纯的补肾，大概是这么一个过程，有一个轻重缓急的先后次序。孩子的气比较干净，分的比较明确，相对来说步骤比较清晰一些，来分别处理，而不是说看到什么问题，就一股脑儿的上来一块去处理，那也是不太合适。

　　因为孩子比较干净，让我们更清楚地看到标证和本证的区别和联系，我们要在这个孩子身上学习标本缓和的处理原则，因为诊断这方面大家都能看出来，处理的原则大家可以练一下。

　　还有，这个小家伙看起来手指关节有点偏大，原因是她比较虚，手上肉少，关节就显得大，这是一方面。另一方面就是肝主筋、肾主骨，关节是筋和骨比较多的地方，就是肝肾两方面的原因，一个是肾虚一个是肝郁。所以她就又有虚又有局部的气郁，所以会出现这个问题，慢慢调一调，因为她在青春期还会发育的，都会好起来的。

　　小孩的治疗，问题比较明显的病，赶在青春期之前来治，效果就比较好，因为身体发育的过程也是治疗的好时机。有一些病过了青春期再治就比较麻烦了，十四五岁之前都问题不大，因为她还会长身体。