课程笔记 | OLIF手术精要-单节段OLIF手术治疗L4/5退变性滑脱合并椎管狭窄症

课程笔记

讲者:【曾建成】

四川大学华西医院

———单节段OLIF手术
治疗L4/5退变性滑脱合并椎管狭窄症

导读

OLIF25™斜外侧腰椎椎间融合术自临床应用以来,以其独特的优势获得许多骨科医生的青睐。退变性腰椎管狭窄和退变性Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱是OLIF手术的良好适应证,主要原理是通过椎间隙减压、松解和撑开,使得纤维环、后纵韧带和黄韧带紧缩回纳,恢复椎间隙高度,从而实现滑脱椎体的复位、椎管容积扩大、消除动态压迫带来的椎管狭窄症状,同时通过椎间融合重建脊柱稳定性。
本次案例患者是一例L4椎体退变性滑脱,L4/5椎间盘突出伴椎管狭窄症的病例。手术前双下肢间歇性跛行,下腰椎棘突压痛,右侧椎旁肌压、扣痛( )。双侧小腿外侧、足背、足底皮肤感觉减退。踇背伸肌力:双侧4级。综合病人情况,评估符合OLIF手术指征,行OLIF手术,术后病人症状缓解,影像片显示滑脱复位,椎管压迫解除。

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1、体位摆放和体表定位

OLIF手术是通过腹膜后的腹腔大血管和腰大肌前缘间的生理间隙进入,采取右侧卧位,腋下及髋部垫软枕,稍屈髋屈膝,双腿间垫软垫,固定胸廓/大腿大转子/膝关节三个位置,不需要折床。调整C臂机位置对准L4/5间隙,透视确定目标间隙。消毒铺巾。通道固定臂安装于患者肩背后侧。

2、手术切口规划

此手术处理L4/L5单节段间隙,体表定位确定责任间隙中点,标记髂嵴位置,从责任间隙中点往腹侧方向距离2-4公分左右的位置,标记一个4cm长度左右平行于髂嵴的斜切口。

3、目标间盘显露

从切口到间盘暴露的整个过程分为三个阶段:
1. 皮肤切开后,切开腹外斜肌筋膜后,对腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层肌肉进行钝性分离,此过程中配合双极处理,保持视野清晰。
2. 腹横肌打开后,即可看到腹横筋膜,分开腹横筋膜,向腹侧推开腹膜,向背侧经过腹膜后间隙,触及腰方肌表面,沿腰方肌表面分离腹膜外脂肪,触及腰大肌外侧缘,钝性分开腰大肌筋膜,向前牵开保护输尿管,同时向前方触及椎间盘平面,可感受到隆起的椎间盘。
注意点:钝性分开腰大肌筋膜,用腰大肌筋膜保护输尿管,这是防止输尿管损伤最重要的一个步骤。
3. 确定位置后,放入背侧拉钩拉开腰大肌,手指往腹侧牵开腹腔脏器与血管,并先后放入纱布和拉钩保护,用骨膜推开椎间盘表面的筋膜层做局部的1-2公分的钝性剥离,暴露纤维环。

4、OLIF通道安装

目标间隙打开后,置入导丝透视确认责任节段,考虑融合器最佳的植入位置,建议导丝置入位置在中间偏前(2区)。
根据导丝位置,放入逐级扩张套筒,一级套筒可以适当敲入,维持稳定。用扩张套筒上的标记确定叶片的规格。将叶片安装到撑开器上,并和自由臂相连。以轻柔的下压力将牵开器经筋膜和肌肉间隙推入,在叶片撑开的过程中注意处理椎间盘表面附着的筋膜组织。同时,在需要置入临时固定钉一侧,放入凝胶海绵把节段血管推开,保护节段血管,并找到最佳进钉点,置入固定钉。

5、目标间隙减压

使用长柄尖头手术刀切开纤维环、并切除部分纤维环。利用环形刮匙、带齿刮匙、髓核钳、枪钳等交替处理椎间隙,并利用铰刀突破对侧纤维环,这中间注意对侧纤维环突破的程度,以及对上下终板的处理程度。为了给融合器的植入建立良好的路径,刮匙、髓核钳、枪钳等处理在垂直手法下进行。
注意点:椎间处理需要十分谨慎铰刀使用,此病人结合影像判断椎间高度较高,使用铰刀进行了对侧突破,常规建议使用Cobb进行突破。

6、植入融合器

根据经验,选择合适大小的试模开始,并逐级选择尺寸大一号的试模逐级敲入,从而确定融合器尺寸。从松紧手感判断试模的松紧,如太松选择更大尺寸,如过紧可结合透视片判断。

垂直手法植入融合器,位置在2/3区,本次使用的融合器Clydesdale®:高度14mm/长度55 mm/6度。

7、缝合

手术结束后,缝合切口长度5cm。

8、结束语

OLIF手术虽目前临床开展较多,但OLIF技术仍存在诸多争议和有待规范的问题,本次以OLIF典型病例做演示,结合小切口外视镜拍摄设备,将临床手术技术要点,进行重点拍摄和呈现。在OLIF手术中,入路和融合器放置位置相关的并发症最为常见,故在手术过程中需尤其注意,入路时对腰大肌前缘间隙的确认,椎间处理时对间隙和终板的处理,Cage置入时对于植入位置的把控等,从而避免因处理不当引起的医源性并发症。此期以这些重点难点进行呈现,旨在为临床上遇到同样问题的医师提供借鉴参考的思路,引发思考和进步。

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