好文推荐 | 肠外营养的临床价值及合理使用——以脂肪乳为例
作为宏量营养素之一，脂肪乳是肠外营养中的重要组成成份。本文综述了肠外营养的临床价值，并以脂肪乳的临床应用为例，介绍营养支持疗法的实施流程及含脂肪乳的肠外营养处方制定依据，以期为促进脂肪乳的临床合理使用提供参考。
全文将刊载于《中国合理用药探索》杂志2021年10期综述论著栏目
肠外营养的临床价值及合理使用——以脂肪乳为例
1967年，Wilmore等对全球首例全肠外营养救治病例进行了报道，开创了现代临床营养支持疗法的先河。经过半个多世纪的探索与实践，尤其是近年来随着基础医学、药学及循证医学的发展，人们对临床营养与代谢的认知也不断加深，营养支持疗法的理念被逐渐推广普及，肠外肠内营养制剂亦被陆续开发与应用，无数患者因此获益。
经肠内或肠外途径为不能正常进食的患者提供适宜营养素的方法，即营养支持疗法，含营养补充、营养支持及营养治疗３部分内容。在临床上通常认为肠外肠内营养药品的合理使用应遵循营养支持的患者识别、启动时机评估、支持途径选择、剂量方案制定及监护方案实施５项基本要素形成的诊疗流程。然而，如何选择目标患者并实施规范化的营养支持疗法，是营养支持临床实践中面临的挑战。
作为营养支持疗法的方式之一，肠外营养可通过胃肠外途径为人体代谢需要提供基本营养素，适用于无法给予肠内营养或肠内营养无法满足代谢需求的患者。脂肪乳是肠外营养的重要组成成份之一，其生物学特征近似于天然乳糜微粒，可为人体提供能量和必需脂肪酸。本文以脂肪乳为例，阐述其使用的必要性与种类选择依据，以期为促进肠外营养制剂合理使用提供参考。
在适应症人群中，合理使用肠外营养可改善患者的临床结局。对于肠衰竭者，肠外营养是临床治疗的基石之一，可挽救生命。此类患者因功能性肠道减少（如短肠综合征）、肠道运动功能受损（如肠梗阻）或广泛实质损伤（如放射性肠炎、肠系膜上动脉血栓所致广泛肠坏死）等原因，肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养所需的最低生理需要量，故需要肠外营养维持生命。应用肠外营养成功维持生命的全球首例患者为１例先天性肠闭锁新生儿，我国首例患者则为１例小肠全切女性患者。对于长时间（＞7天）无法经肠内途径摄入营养素者（如严重创伤下短期无法利用胃肠道）或摄入不足无法耐受者（如妊娠剧吐、顽固性腹泻），肠外营养或补充性肠外营养可帮助机体获取足量的营养素，从而减少营养相关不良临床结局（如营养不良、感染性并发症、住院时间延长等）发生，具有经济学优势。对于存在营养风险（NRS 2002评分≥5分或NUTRIC评分≥5分）或严重营养不良且无法启动肠内营养的重症患者，入重症监护室３~７天内启动肠外营养亦可获益。对于终末期患者，肠外营养可作为缓和医疗的一部分，用于改善终末期患者的生活质量。
根据相关指南和共识，总结了营养支持疗法的实施流程（见图1）。
专业人员需在成人患者入院后48h内应用NRS 2002工具对其进行营养风险筛查。对于经筛查存在营养风险者（NRS 2002评分≥3分）或者进一步以GLIM评定标准诊断为营养不良者，需结合临床实施营养干预；营养风险筛查为阴性者（NRS 2002评分＜3分），1周后进行复筛。
实施营养支持疗法时，应优先选择肠内营养途径；如经评估存在肠内营养禁忌或以肠内营养途径无法达到目标能量及蛋白质需要量时，方可启动肠外营养。随着对肠屏障功能、肠道微生态认识的逐渐深入，越来越多的证据提示肠内营养在滋养肠黏膜、维护肠屏障功能方面具有较大优势。相关研究提示，肠内营养是营养支持治疗的首选方式已成为共识。
有营养风险者，如同时存在肠内营养禁忌或需要通过肠外营养补充疗法帮助达到营养给予目标时，可进一步制定肠外营养处方。在制定过程中，应根据机体实际代谢需要准确地给予营养素。肠外营养液由碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等组成。其中，脂肪乳是肠外营养理想的供能物质，亦可提供必需脂肪酸，能够维持细胞结构和功能，甚至影响机体免疫功能等。本文以脂肪乳的合理使用为例，简述了肠外营养处方制定依据。见图2。
肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳，并应在药师协助下优先以全营养混合液（TNA）形式给予。然而对于有高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳。当患者存在休克、重度高三酰甘油血症（三酰甘油＞400mg/dl或＞4.5mmol/L）或严重脂质代谢紊乱时，禁用脂肪乳。
① 为模拟正常生理条件下对营养素的吸收，脂肪乳的输注限速为≤1.5~2g/(kg·d)，取决于不同种类的脂肪乳。② 当以全肠外营养液形式给予时，推荐每天持续输注≥16h，并以持续输注24ｈ为最佳。③ 在连续输注肠外营养液期间，如血清三酰甘油异常（成人＞3mmol/L，儿童＞1.7mmol/L）时，应降低输注速度或终止输注。④ 如完成输注后12h，三酰甘油水平仍然异常，应视为脂代谢异常，为脂肪乳禁用人群。⑤ 推荐在应用含脂肪乳的肠外营养期间规律监测肝功能水平（在院期间每周监测 1次），尤其是对于应用肠外营养的儿童，监测项目包括：总胆红素、结合胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等。
在当前国家促进合理用药的指挥棒下，肠外营养的规范应用与管理需遵循高要求、严标准。作为肠外营养中的重要组份，脂肪乳的 临床应用亦应遵循规范的营养支持疗法实施流程，并根据脂肪乳特点与患者的病生理需求，在充分兼顾国家医疗保险政策中对此类药品的支付限定下合理使用脂肪乳。
作者：李潇潇 北京大学第三医院药剂科