【每周一例】93期讨论实录 发热咳痰一月余，临影结合探究竟
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老年女性，发热、咳嗽、多痰气短1个月，有可疑慢支病史，辅检：血象白细胞2万，crp200，ESR120；pct1；CT：纵隔稍左移，双肺上叶前段为主索条影，支扩，树芽征，临近胸膜增厚，左肺下叶大片状实变，蜂窝空洞，内壁光滑，支扩，分布不均匀，支气管壁钙化，后基底段树芽征，纵隔4R4L淋巴结肿大，不融合，强化不均匀，有低密度暗区，血管纤细，考虑感染性疾病伴有淋巴增殖，TB、干酪性肺炎可能性大；不除外奴卡、放线菌
joyzhy:
病例1 老年女性 发热一个月，血象高，C反应蛋白高。CT左肺下叶大片实变，其内支气管扭曲扩张、远端多发空腔及粘液栓样结构，叶间裂膨隆，左侧胸廓体积减小；左肺上叶及右肺底相似小结节显示。纵隔肿大淋巴结显示。另双肺近心侧肺见纤维及扭曲扩张支气管、树丫结节显示。考虑感染性病变可能性大，亚急性坏死，累及支气管（猜努卡合并NTM？），需要治疗后复查以排查合并肿瘤。
红日东升:
病例一：老年女性，亚急性病程，咳嗽咳痰发热1月，白细胞、CRP、PCT明显升高，结核相关检查阴性。气喘病史40余年。双肺支气管扩张、结构性肺病背景。左肺下叶大片实变、体积减小，实变内散在大小不等空洞。双肺散在树芽征，双侧肺门支气管钙化，纵隔多发症大淋巴结。符合感染，考虑结构性肺病伴慢性低毒力感染类，NTM>奴卡>结核，鉴别感染合并癌
张延军:
病例一左肺下叶不规则高密度影，局部实变，边缘膨隆，叶间胸膜局部突出，内散在空洞影，走形的支气管壁僵硬，局部呈枯树枝征，临近肺组织内见树丫改变，增强扫描病变呈不均质强化，内散在坏死区，界不清，血管壁毛糙，不延续，不延续，胸膜下脂肪间隙内见与主病灶同步强化影，4、7区及右肺门见肿大淋巴结，余肺叶内散在慢性炎性改变，临床反复咳嗽发热一月，考虑恶性，肺炎型肺癌，结核及努卡代排
段建民:
病例1读片：老年女性，慢性咳喘，可疑糖尿病史，发热1个月。胸部CT读片见双肺上叶间质改变，左下叶大片实变影伴有内部空洞形成，树芽及小叶中心结节影，右下叶小片实变影，左下叶实变内空洞类似于虫噬样空洞。增强CT见左下叶实变内部不均匀强化，总体强化，强化内多处坏死低密度影，实变内部可见大血管。检验指标WBC CRP均显著增高，支原体IgM阳性。总体感染性疾病，肺炎，贫血，糖尿病？慢支CT表现凝固性坏死，病程1个月，肉芽肿病变？ 曲霉 毛霉感染疾病进展迅速，病程1个月不支持。金葡 肺炎克雷伯 液化性坏死为主，本CT主要体现凝固性坏死，病程也不太支持结核病 干酪肺炎？内部虫噬样空洞 并有树芽影，但CT可见实变区的明显强化和不均匀的低密度影，更像是急性感染表现，感觉不太符合结核病的干酪坏死的CT特点。
肿瘤性病变感觉还是向后排下。分析不出来，首先考虑感染性病变，感染后坏死性肺炎？ 机化伴坏死形成？结核待除外吧。
THINKER:
印诊：结核合并细菌感染
依据：左胸缩小，下叶实变，虫饲空洞，伴双肺多发结节，左主狭窄，有哮喘，是否长期激素未交代，血糖偏高，鉴别：长期肉芽肿性炎症，奴卡丶放线，真菌影像不支持，普通细菌丶病毒时间不符，感染指标上升，感染性疾病可能大。肺癌丶淋巴瘤丶血管炎丶丨gG4不支持。
胖胖:
感染基本上是确定的，不像典型的细菌感染。要考虑肺病患者常见的一些病原体，分枝杆菌（结核/NTM）感染可能性最大，腺癌待除外，这个PCT值得注意。如果是普通的腺癌或者鳞癌不合并感染 PCT不会这么高，肺癌里面会引起PCT≥0.25的 一般有神经内分泌成分这个是我不想考虑肺癌的原因，而且血象、CRP和ESR都倾向于感染
这个时候我们来捋一下能引起PCT显著升高（≥0.25ng/ml）的疾病，感染的话A 典型细菌感染，B 军团病，C 分枝杆菌感染，D 假丝酵母感染，E 恙虫病，F 疟疾，假丝酵母我一般是不认为它会引起肺炎的，没有证据
这个病人考虑糖尿病的依据是什么？糖尿病有与没有 思路是不一样的，如果有 那就是免疫妥协
HbA1c这么低，血糖高可能是应激或者是输液含糖
诊断以HbA1c为准，血糖只反映检测当时，应激 或者是像输注含糖溶液 血糖都可以高，HbA1c反映的是近3个月的血糖控制，所以我不觉得这个人算免疫妥协，但是绝对是肺部非典型病原感染的高危群
结核和奴卡绝对是重中之重，然后像我说的MAC或者RGM也要重点考虑。
雪狐7305:
病例一，长程发热，咳嗽气喘。肺部影像提示左肺为主的多发多形病灶，有坏死和空洞，PCT稍高，整体考虑感染性病变，病原体重点考虑结核或奴卡，非感染上鉴别淋巴瘤
胖胖:
我更倾向NTM/奴卡，RGM=快速生长分枝杆菌
脓肿分枝杆菌+偶然分枝杆菌+龟分枝杆菌
之所以叫RGM 是因为培养报阳快 不挑培养基
方法正确的时候一周之内RGM必报阳
如果是脓肿分枝杆菌 很常见 偶然分枝杆菌不太可能
脓肿分枝杆菌肺炎的高危群之一就是肺病患者，而且侵袭速度非常快，比医院性RGM感染快多了，NTM抗酸阴性也正常，做IGRA不能查到RGM，TST可以
大雄:
就临床表现而言，发热伴咳嗽咳黄痰一个月，中性粒明显升高，C反应蛋白/血沉升高，降钙素原稍高，感染首先还是需要考虑的
雪狐7305:
记得我在感染群曾经分享过一例长程发热，高热，脓肿分枝杆菌感染的病例
大雄:
目前大多数的老师都考虑感染性病变，部分老师考虑恶性，还有一部分考虑二元
感染性病变疾病谱有：结核、NTM、诺卡、放线、马尼，还有补充吗？军团、肺克、金葡这些急性起病的细菌性肺炎，个人认为临床是不太支持的。
雪狐7305:
应该不是慢阻肺，40岁以前就有明显气喘的大多不是COPD
胖胖:
军团有相对缓脉，这个病人没有
相对缓脉的意思是 体温在正常水平上每升高1度 心率增加≤10，很多非典型病原体都会有相对缓脉，
大雄:
是的，病程就太长了些，还是首先考虑慢性低毒力的病原体，隐球的坏死部分符合吗?非感染的有考虑淋巴瘤以及肺炎型癌的或者二元肿瘤合并感染
潘老师认为病灶主体是内朝外不是外朝内，所以把肿瘤排除了,除了内朝外和外朝内，还有其他鉴别肿瘤与感染的征象吗？这个病例的关键应该是有没有合并恶性肿瘤，感染方面大多数人都是同意的。上面提到的那些慢性感染，普通抗炎都无效吧,换个思路，如果可以用感染一元解释全部临床以及影像，就不需要去首先考虑二元吧？那么有没有这样的感染？相对常见的慢性感染性病变，常规抗炎效果不佳，可以坏死空洞的，有结核、诺卡、放线、NTM，排个序呢？
胖胖:
隐球的炎性指标不会这么高，优先考虑常见疾病的少见表现 而不是少见疾病的常见表现。根据这个我不太觉得是个二元，贫血不具有特异性，分枝杆菌 我区分不出是结核还是NTM。如果是结核 感觉这么多检查没捞到 要慎重，中性粒细胞没有特异性，最多说明感染。
洪桥爱:
IGRA阴性诊断结核应慎重，IGRA假阴性毕竟少见，应该是5%左右；这么重的结核，居然抗酸阴性？
雪狐7305:
因为这个病人反复喘息，不排除有长期或反复使用激素的状态
答案揭晓
大雄:
诺卡菌一般是慢性化脓坏死性肉芽肿性炎。临床上提示肺部慢性感染，存在结构性肺病或者免疫妥协的，病灶有坏死空洞，且常规抗炎无效，而结核依据又不足的情况下，一般还是要鉴别一下诺卡与NTM的
不过这个病原学的结果的培养对微生物室要求比较高
雪狐7305:
奴卡如果不是有结构性肺病，感染大多有免疫妥协基础
复习肺奴卡菌病