上实下虚，阳升热蒙，热烁筋痿

选自叶天士《临证指南医案》

与前案相比，同为上实下虚症，但前案以下虚为主，肝肾精血亏虚，肝阳上浮，痰浊随之上泛。肝肾亏虚为因，阳浮痰浊为果，治病必求其因，所以治疗以实下为主，霍痰开窍为辅。

而本案虽然阳明脉络空乏，却是热蒙心营为主。如何分辨？热风如沸，头蒙如闭也，即热升也急，头蒙昏重。热烁经筋，筋软如痿，急则治其标，当清营热、熄内风、滋阴液。

处方以《清营汤》加减，犀角、连翘、桑叶清欲沸之热，生地、玄参滋欲竭之阴，天麻、钩藤平肝熄风，丹皮凉血行血，既可防止热入营血，又可化解热灼血淤。

全方配伍周到，自然热消风熄，但毕竟患者以阳明脉虚为本，待标病平息，还当滋阴实营，那又当另立新方了。