李逵还是李鬼，造影来辨---肝脏超声造影（三）

当细菌、真菌等多种微生物引起肝脏发生感染性病变时，随病情变化，组织可以发生坏死液化，最终形成充满脓液的腔，因此常规超声上，早期肝脓肿表现为实性团块时，不容易做出准确的诊断，而后期肝脓肿开始液化后，由于脓液粘稠，常规超声上仍然可以表现为等低回声团块（图1），而不能明确液化的程度及范围。

超声造影可以提供更多有用的信息，主要特征为：肝脓肿动脉期呈边缘环状增强，坏死液化区域呈无增强，未坏死部分可伴有分隔增强，脓肿邻近肝组织可伴有增强（图2）。

图1：肝左叶低回声团块，边界清楚，内部回声欠均质

图2：将图1的结节进行超声造影，动脉期、门脉期、延迟期均呈无增强，为肝脓肿

学习了常见的肝脏良性占位性病变，现在我们开始学习肝脏恶性占位性病变。

大家都知道肝炎肝硬化肝癌三部曲的过程，而肝细胞肝癌的回声强度与肿瘤的大小有关，小于3cm的呈稍强回声，与血管瘤或增生结节难以鉴别。那么当肝硬化背景的患者出现小结节时（图3），我们怎么判断它是肝硬化增生结节还是小肝癌呢？

让我们来回顾一下病理生理过程。正常肝组织是肝动脉和门静脉供血，随着肿瘤的演变发展，正常的肝动脉和门静脉供血减少，新生肿瘤血管的动脉血供开始逐渐增加。因此，不同分化程度的肝癌都表现为动脉期高增强。这是超声造影对肝脏结节定性的重要特点。

肝硬化增生结节超声造影特点：大多与肝实质同步增强，动脉期、门脉期、延迟期均表现为等增强。（图4-5）

图3：乙肝患者，AFP阴性，肝右叶发现低回声结节，大小约1.5×1.4cm

图4：肝右叶增生结节，动脉期表现为等增强

图5：肝右叶增生结节，延迟期表现为等增强

而对于有肝硬化背景的肝细胞肝癌，通常要经过多级演变：从大的增生结节到不典型增生结节到高分化的肝细胞肝癌再到中低分化的肝细胞肝癌。不同的分化程度，超声造影模式有所不同。典型的肝细胞肝癌超声造影表现为（图6-7）：动脉期高增强，门脉早期呈等或高增强，延迟期呈稍低增强。

但是，根据病灶大小、分化不同，又有一些不同的特点：较小的肝细胞癌动脉期的高增强是均匀的，较大的肝细胞癌由于出现坏死液化区，可以表现为不均匀强化；大部分的肝细胞肝癌消退时间比较晚，若早期出现消退（<60秒），可能为低分化的肝细胞肝癌或者需要提示为其他来源的恶性病灶。

图6：肝细胞肝癌：肝左叶结节动脉期高增强

图7：肝细胞肝癌：肝左叶结节门脉期呈等增强

总结一下，肝脓肿动脉期呈环状增强，坏死区域呈无增强，可伴有有分隔增强，并应注意观察环的特点，有助于鉴别诊断。肝硬化增生结节大多与肝实质同步增强，动脉期、门脉期、延迟期都表现为等增强。肝细胞肝癌：动脉期高增强，门脉早期呈等或高增强，延迟期呈稍低增强。