慢性便秘怎么治，以补为通
明医公开课
>>>第2087课<<<
全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、享受国务院特殊津贴专家、辽宁省名中医、国家二级教授、主任医师、博士研究生导师田振国，从事中医医疗、教学、科研工作数十年，对中医肛肠疾病治疗有独特见解，任中华中医药学会肛肠分会名誉主任委员、中国中医药研究促进会肛肠分会会长，出版论著11部，发表论文60余篇。
中西医认识
便秘是临床常见疾病。从病理学角度看，本病可由以下因素导致：情绪紧张、忧愁焦虑引起植物神经紊乱；肠道运动迟缓，内分泌失调；肠道运动亢进，副交感神经异常兴奋，肠道痉挛性收缩；肠道受到的刺激不足，如饮食过少或食物中纤维和水分不足；排便动力缺乏，如年老体弱、久病、产后致使膈肌、腹肌、提肛肌收缩力减弱；肠壁应激性减弱，如腹泻或久服泻药；铅、砷、汞、磷中毒，如长期服用碳酸钙、氢氧化铝、阿托品、普鲁本辛等；水电解质失调，如失血、发热、呕吐、下痢等。
从形态学而言，本病多由直肠前突、直肠内套叠、会阴下降、盆底肌痉挛、耻骨直肠肌痉挛肥厚、孤立性直肠溃疡导致。在治疗上，药物治疗或手术治疗效果均不理想，许多患者甚至因手术造成更加严重的便秘。
中医学根据本病不同的病因病机将其分为5型：即胃肠燥热型、气机阻滞型、阴亏气虚型、阳虚寒凝型与痰湿阻滞型，且有风秘、热秘、气秘、阴结、脾约等病名。但正如《景岳全书·秘结》篇析言：“此其立名太烦，又无确据，不得其要，而徒滋疑惑，不无为临证之害也。”
治法方药
田振国运用中医脏腑、经络、气血辨证理论，揭示了脏腑不和、三焦气涩、动力缺乏、气机不畅是形成便秘的基本原因。依据“小便是清道属气，大便是浊道属血”（《血证论》）；肝藏血主疏泄；脾主运化，理脾以达健运，充盈水谷精微；肾主二阴司开合，强肾以助元气，增加排泄原动力；肺与大肠相表里，补肺以助百脉，强壮大肠功能，调节排泄，以助通畅等，建立“调肝理脾，补肺强肾，通腑导滞”的治疗法则，“秘而不通，通而不秘，扶本达标”的思想路线，提出“以补为通，以补治秘”的新立论。
依据该学术思想创制养荣润肠舒合剂，以补通塞，以补治秘；自拟扶本润肠舒，药用：决明子30克，当归20克，柴胡20克，桃仁15克，厚朴30克，枳壳20克，槟榔20克，莱菔子30克，肉苁蓉30克，牛膝20克，杏仁15克，瓜葵30克，黄精30克。酌加大黄15~30克，或酒大黄20~30克。
扶本润肠舒方中决明子入肝经，为足厥阴肝家正药，清肝利水通便，主治习惯性便秘；柴胡入肝胆经，《本经》言“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，有疏肝、和解表里之功，可治胸满肋痛，下利脱肛；当归入心、肝、脾经，补血和血，润燥滑肠，治肠燥便难，赤痢后重，痛瘕结聚；桃仁入肝、大肠经，破血行瘀，润燥滑肠，主治血燥、便秘，《医学启源》称其“气温，味甘苦，治大便血结、血秘、血燥，通润大便”。上四药合用，强助肝气，调肝助血以补阴。
厚朴入脾、胃、大肠经，温中下气，燥湿消痰，可治胸腹痞满胀痛、宿食不消、寒湿泻痢；枳壳入脾、大肠经，可破气消积，治胁胀食积；槟榔入脾、胃、大肠经，可破积下气，治食积、脘腹胀痛、泻痢后重；莱菔子入脾胃经，有下气、消食之功，可治食积气滞、胸闷腹胀、下痢后重，能利大小便，助肺治喘。上四药合用，理脾行气，助阳散结，强散精气，助脾之运化水谷之功能。
肉苁蓉入肾、大肠经，补肾、益精、润燥、滑肠，治血枯便秘，《神农本草经疏》称其“独用数两，浸去咸味，并去鳞甲及中心膜，淡白酒煮烂，顿食，治老人便燥闭结，有神”；牛膝入肾经，散瘀血，消癥瘕，助十二经气，治心腹诸痛，疗脐下坚结，《神农本草经疏》称其“味厚气薄，走而能补，性善下行，故入肝肾”。上二药合用，强肾益气，助元阳利二阴，以通二便。
黄精入肺经，润心、肺，补宗气，《本经逢原》称其“为补中宫之胜品，宽中益气，使五脏调和，肌肉充盛，骨髓坚强，皆是补阴之功”；杏仁入肺、大肠经，助肺润肠，下气温便；瓜蒌仁入肺、大肠经，有润肺、散结、滑肠之功，可治结胸、便秘、肺燥热渴、大便秘。上三药合用，润肺助气，调和百脉，下利大肠。
大黄入胃、大肠经，泻热毒，破积聚，行瘀血，治实热便秘、谵语发狂、食积痞满，可荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调和化食，安和五脏。诸药合用，共奏调肝理脾、补肺强肾、通腑润肠之功效，以达扶本润肠、以补治秘之目的。
验案举隅
案例一
张某，女，73岁，2008年12月17日初诊。以便秘6年为主诉。患者6年前无明显诱因开始出现便秘，腹胀难忍。自服芦荟胶囊等通便药后大便可下，后渐无效，需加用开塞露大便方可下。近2个月来症状又有加重，需自行灌肠大便方可缓下。伴见面色晦暗，四肢不温，喜热怕冷，腰脊酸冷，舌质淡，舌苔白，脉沉迟。诊断为便秘，证属阳虚。治拟温阳通便为法，方用自拟扶本润肠舒加减。
处方：肉苁蓉30克，决明子30克，瓜蒌仁30克，淫羊藿30克，莱菔子30克，黄精30克，吴茱萸15克，肉桂15克，桃仁15克，木香15克，枳实20克，槟榔片20克，黄芩20克，怀牛膝20克，枳壳20克。
二诊：服药7剂后，大便艰涩症状有所减轻，但仍排出困难，腹胀亦减轻。舌淡，舌苔白，脉沉迟。原方去枳壳、枳实，加当归20克、柴胡20克、杏仁15克，继服14剂，大便可自下。
案例二
魏某，女，65岁，初诊2005年l月9日。主诉排便困难4年。患者自述4年前无明显诱因出现大便困难，6~7日一行，需服番泻叶或肛注开塞露后大便方可排出，先干后成形，便条细，量少，无脓无血，伴腹胀，恶寒喜热，食欲不振，睡眠差，舌淡胖，舌苔白，脉沉缓尺弱。西医诊断为结肠慢传输型便秘。中医诊断为便秘，证属脾肾阳虚。治以温补脾肾，润肠通便。
处方：黄精30克，决明子20克，肉苁蓉30克，白术20克，厚朴20克，滑石20克，吴茱萸15克，肉豆蔻15克，山楂20克，麦芽15克，莱菔子20克，瓜萎仁20克，枣仁15克，枳壳20克，榔片20克，肉桂15克。上方每剂水煎取150毫升，分3次服，每日1剂
二诊：15日后，患者自述服药后有便意，大便3~4日一行，偶尔需用开塞露，先干后成形，便条增粗，便量增加，腹胀缓解，食欲增加，睡眠差，舌淡胖，舌苔白，脉沉缓尺弱。前方加枳实15克、郁李仁15克、桃仁15克、龙骨20克、牡蛎20克、珍珠母20克。
三诊：15日后，患者自述大便2~3日一行，便意明显，成形质软，无明显腹胀及恶寒，饮食、睡眠好转，舌淡，舌苔白，脉沉。改用养荣润肠舒合剂，每次100毫升，日3次，口服。15日后复诊时患者无明显不适，继服1周以巩固疗效，随访至今未复发。
案例三
王某，男，76岁，2009年5月19日就诊。主诉：排便困难十余年，加重1周。患者于十余年前无明显诱因出现排便困难，大便3~4日一行，便质不干或稍干，排出困难。近1年来，病情加重，大便5~7日一行，间断使用番泻叶、开塞露等药物辅助排便。现症见：大便5~7日一行，大便先硬后软，便后腹中不适，伴汗出，肢倦懒言，咳嗽无力，气短而喘，面色无华，口唇色淡，心悸气短，失眠多梦，舌质淡，脉弦细。诊断为，证属虚秘，气血亏虚型，治以益气养血，宣肺润下。
方药：黄精30克，当归20克，桃仁10克，杏仁20克，枳壳10克，肉苁蓉30克，甘草15克，柏子仁15克，郁李仁15克，瓜蒌仁20克，厚朴10克，川芎10克，火麻仁15克，黄芪20克。上方每剂水煎取150毫升，分2次口服，每日1剂。
二诊：7日后，患者自述服药后便质变软，自觉排便较前通畅，腹胀缓解，气力增加，但仍食欲不振，睡眠差，舌淡，脉虚。上方加炒麦芽15克、神曲15克、陈皮10克、龙骨20克、牡蛎20克、珍珠母20克。
三诊：15日后，患者自述大便2~3日一行，便意明显，成形质软，无明显腹胀，饮食，睡眠好转，舌淡，舌苔白，脉平，原方不变，继服2周后，复诊时患者排便正常，无明显不适，再服1周以巩固疗效，随访至今未复发。