医案纪实……失眠重症，丹栀逍遥散合二至丸加减，温胆汤加减治疗顽固性失眠验案

刘某某女50岁。最近三天，心情烦躁，昼夜不能入睡，几近精神崩溃。刻诊：舌红瘦苔薄黄，脉弦细数，尺不足，眼结膜红丝满布，饮食正常，大便不干，烦躁不安，易怒无故发脾气，偶有头晕心悸，咽干痛。现已三天没有合眼入睡，痛苦之极。辨证：肝阴不足，肝阳上亢，神不得安宁。处方：丹栀逍遥散合二至丸加减

丹皮12g 栀子18g 柴胡12g 当归12g 白芍15g 茯神15g 白术10g 薄荷10g 女贞子30g 旱莲草15g 知母12g 夜交藤50g 清半夏45g 法半夏45g 三剂，水煎服，日二次。下午5点服1/3量，临睡前一小时服2/3量。三日后复诊告之，服药当晚即入睡6小时，这两天己正常入睡，烦躁好转，效不更方，续服三剂，痊愈。按：失眠一症临床很是多见，但观很多中医处理此症，多是酸枣仁汤之类，一方统管，不管辨证，故临床效果好坏参半。实际上失眠一证，临床上有多种原因，一定要辨证处理，针对病因下方用药。该案就是针对肝阴不足，肝郁化火，平肝散火，滋补阴液，用丹栀逍遥散合二至丸，外加安神药，夜交藤半夏知母，辨证十辨病，故收效较快。这里要指出的是夜交藤半夏一定要重用，量小杯水车薪不管用，切记！小编说温胆汤为祛痰剂，具有理气化痰、和胃利胆之功效。主治胆郁痰扰证，症见胆怯易惊，头眩心悸，心烦不眠，夜多异梦；或呕恶呃逆，眩晕，癫痫。本文作者与大家分享温胆汤加减治疗失眠验案。王某，女，55岁，2018年6月20日初诊。诉顽固性失眠10年，近一年来加重。刻诊：经常整夜不睡，心情烦躁不安，食欲差，口干口苦，大便黏腻，晨起吐痰，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。诊断：顽固性失眠（痰湿化热型）。治则：清热化痰，化浊排毒。方药：竹茹10g，半夏10g，茯神15g，陈皮9g，枳实10g，合欢皮12g，茵陈12g，黄连10g，夏枯草12g，全蝎6g，蜈蚣2条。7剂，水煎服，日1剂，分2次服用。二诊：上方服用1周后，症状大减，一夜能入睡3~5个小时，食欲好转，舌质红，苔滑腻，脉弦滑。效不更方，上方加藿香12g，佩兰12g，加强化湿排毒之力，又7剂。水煎服，日1剂，分2次服用。三诊：继续服用1周后，症状基本消失，偶有乏力，大便1天1次，成形，舌淡苔薄白，脉细弦。改方用健脾益气之法善后一周，后随访失眠未在复发。方药：太子参15g，炒白术12g，茯苓12g，远志12g，合欢皮12g，枳实9g，山药15g，炙甘草6g。7剂。水煎服，日1剂，分2次服用。患者顽固性失眠十余年，大便黏腻，舌苔黄腻，脉弦滑，都是体内湿热浊毒内蕴之象，故选用温胆汤加减来清热利湿，加合欢皮疏肝解郁安神，加全蝎、蜈蚣，来通络解毒，加茵、陈黄连，清热解毒利湿；加藿香、佩兰，芳香化湿排毒，合方则标本兼治，多年失眠得以痊愈。温胆汤为祛痰剂，具有理气化痰、和胃利胆之功效。主治胆郁痰扰证，症见胆怯易惊，头眩心悸，心烦不眠，夜多异梦；或呕恶呃逆，眩晕，癫痫。苔白腻，脉弦滑。临床常用于治疗神经官能症、急慢性胃炎、消化性溃疡、慢性支气管炎、梅尼埃病、更年期综合征、癫痫等属胆郁痰扰者。方药：半夏6g（洗），橘皮9g，竹茹6g，茯苓12g，枳实2枚，（炙）甘草3g。上六味，切碎，以水1.6L，煮取400ml，去滓，分3次温服。方中半夏降逆和胃，燥湿化痰为君；竹茹清热化痰，止呕除烦；枳实行气消痰，使痰随气下为臣；陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿为佐；姜、枣、甘草益脾和胃，协调诸药为使。诸药合用，共奏理气化痰，清胆和胃之效。温胆汤的临床加减变化非常广泛，李佃贵老师指导：内科杂病见脾胃不和者（湿热浊毒内蕴者），皆可用温胆汤加减治疗：消化不良者，可加焦三仙；大便秘结者，可加大黄、芦荟；腹疼腹胀者，可加香附、郁金、柴胡等；湿气重者，可加藿香、佩兰；热毒盛者，可加白花蛇舌草、半枝莲、寒水石等；久病瘀滞者，可加全蝎、蜈蚣、山甲珠等。温胆汤主要治疗胆郁痰扰、胆胃不和引起的心烦、失眠、痰多等杂症，这也符合了《黄帝内经》的“胃不和则卧不安”的理论指导，胆胃之气以降为顺，上逆则病，轻则胃脘不舒，重则烧心、反酸、打嗝、水谷不化等，用温胆汤来降逆为正治，临床之中可以治疗胆胃湿热内阻引起的各种脾胃病、肝胆病以及肠道疾病等，需要我们临床继续验证。