早读 | 详解治疗足部副舟骨的4种手术方法，你都掌握了吗？

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导读

足副舟骨是足部最常见的副骨，它起源于足舟骨的继发骨化中心，可与足舟骨相毗连，也可作为籽骨单独存在。足副舟骨患者大多无临床症状，仅在X线片上偶然发现足副舟骨，而少数患者可出现疼痛，需要治疗。按主副骨的位置关系分为3种类型，而出现疼痛症状的绝大多数发生于伴主、副骨间假关节形成的II型。对于痛性足副舟骨患者，首先应采取保守治疗，即在减少足内侧的压力的基础上结合抗炎治疗和物理治疗。保守治疗效果不满意的患者，往往需要手术治疗，包括Kidner手术及改良Kidner手术、单纯切除术及改良单纯切除术、内固定融合术以及关节镜下融合术等，可获得确实疗效。

一、解剖学

足舟骨位于足弓顶点，是足部最后骨化的跗骨，正常足舟骨只有一个骨化中心。足副舟骨是一种先天性畸形，由幼年时未能与足舟骨结节相结合的副骨化中心发展而来，两骨之间并无真正关节，而是充满结缔组织或类软骨及纤维软骨等支持组织。

典型的足副舟骨呈锥体形，基底部在前，尖端在后，位于足弓的内侧面，足舟骨结节的后内侧，与足舟骨结节通过胫后肌腱部分纤维相连。

在正位上，足副舟骨形状可呈不规则形、椭圆形、圆形、卵圆形、月牙形、松子形和三角形等各种形状，以前三种形状多见。

胫后肌腱在足副舟骨有一异常止点，其作用力可通过足副舟骨及支持组织传至足舟骨而在两骨之间产生一个异常扭矩，造成局部活动紊乱，同时也可消弱胫后肌对足弓的稳定作用，易使足副舟骨的支持组织及足内侧纵弓的支持组织发生疲劳、慢性损伤和非特异性炎性反应而出现疼痛。

二、分型

ANB是足舟骨结节部第二骨化中心的解剖变异，由于幼年时足舟骨结节的二次骨化中心与足舟骨融合失败而形成，在正常人群中的发生率为4%～21%，其中约10%出现疼痛症状。根据 Coughlin's 的定义，相对于舟骨的形状、大小和解剖部位可将足舟骨副骨分为三种类型：

I 型，通常直径为 2～3 mm，位于胫后肌腱内，和舟骨结节没有骨或软骨连结，又被称为胫后肌腱的籽骨，常为圆形或椭圆形，靠近跟舟韧带。此型很少引起症状。

II 型：足舟骨副骨以一个纤维软骨联合和舟骨结节相连。通常直径在 8～12 mm 或者更大。此型易被误诊为舟骨结节骨折。根据足舟骨副骨和舟骨结节相连的角度，又可以将 II 型分为 IIA 型和 IIB 型。IIA 型，联合面较为水平，易发生撕脱。IIB 型较为垂直，易受到剪切力的影响。

III 型：足舟骨副骨以骨桥形式和舟骨结节相连接，X 线片上表现似舟骨结节的过度增生。此型常常是没有症状的。

三、临床表现

病史和体格检查对痛性足副舟骨诊断尤为重要。大多数患者在幼年或青春期时出现疼痛等症状，幼年时多因鞋子对足副舟骨的挤压而出现疼痛，有时也可因足纵弓进行性扁平导致。成年时出现症状多是因足部创伤引起，最常见的是足部扭伤。老年患者也可出现症状，可能与胫后肌腱功能不全有关。痛性足副舟骨患者最常见的主诉是中足内侧疼痛和触痛，查体可见足舟骨内侧肿胀、红斑、隆起畸形及压痛，部分患者可伴有扁平足，上述症状在负重及行走时可加重。另外，痛性足副舟骨患者多有穿鞋困难，严重者可有行走不便。

四、影像学检查

超声诊断敏感度高，可显示骨表面、纤维软骨联合处和周围软组织病变，可进行双侧对比和多角度动态扫查，但对检查医师要求较高，需要具备相关专业知识的超声医师进行。

X线摄片往往是首先进行的影像学检查，常规拍摄足正侧位片，而ANB常位于足舟骨后内侧，对于怀疑的患者应该加摄外侧45°斜位片，但因为X线重叠显像，因此漏诊率较高。

CT检查相对X线可以避免重叠显像的干扰，可以更清楚地显示足舟骨及副骨的解剖形态，明显提高了诊断的敏感度。X线平片和CT检查虽能诊断和分型ANB，但对纤维软骨形成的假关节、胫骨后肌腱及周围非腱性软组织显示效果较差，因此必要时可进行MRI检查。

MRI技术诊断PANB具有一定优势，不仅可以显示副舟骨形成和纤维软骨假关节等解剖学异常，还可以显示骨髓水肿、胫骨后肌腱及非腱性软组织水肿等征象。在显示纤维软骨结构和骨髓水肿，较X线和CT更具优势。

五、鉴别诊断

1. 足舟骨骨折

2. 足副舟骨应力性骨折

3. 第一或二跖骨应力性骨折

4. 内侧或中间楔骨骨折

5. 胫后肌腱炎

六、治疗

足副舟骨的存在是足内侧弓疼痛的常见原因，青少年好发，以与运动、活动相关的间歇性疼痛为主要表现。Ⅰ型和Ⅲ型一般不出现副舟骨疼痛症状，出现疼痛者基本为Ⅱ型副舟骨，软骨结合部的存在为Ⅱ型副舟骨的特征性改变，创伤或软骨结合部的软骨炎为引起症状的常见原因，鞋子对副舟骨突出部分的压迫、胫后肌腱炎相关性平足等也可诱发。对疼痛性副舟骨患者的治疗，一般首选非手术治疗，如休息、口服非甾体类抗炎药、支具，石膏制动等常规疗法，正规保守治疗 6 个月以上效果不理想者建议手术治疗。术式包括 Kidner 手术及改良 Kidner 手术、单纯切除术及改良单纯切除术、经皮钻孔术、副舟骨-舟骨融合术及关节镜下融合术等。

保守治疗

对于痛性足副舟骨患者，一般应先采取保守治疗，即减少中足内侧面压力和炎症反应。具体包括：

①生活方式治疗，即穿宽松舒适的鞋子，垫足弓垫，改变运动方式，如避免剧烈活动。

②物理疗法，如第二至五足趾屈肌、第三至五足趾屈肌等长收缩锻炼，足趾抓毛巾锻炼等，即通过增加足内侧纵弓高度治疗痛性足副舟骨。

③石膏或支具外固定，可减少对足副舟骨直接的或源于胫后肌腱拉力的重复性微小创伤。

④非类固醇类抗炎镇痛药物，可减轻炎症性足副舟骨的疼痛和肿胀症状。

⑤局部注射皮质类固醇，可作为痛性足副舟骨治疗方法之一，但应慎用，因为长时间局部注射可影响胫后肌腱，并可诱发其出现功能不全，甚至断裂。

手术治疗

（一）Kidner及其改良手术

Kidner手术是治疗痛性足副舟骨的标准术式，由Kidner于1929年提出。该术式不仅要切除足副舟骨、咬除及修整有明显突出足舟骨粗隆，还要切断胫后肌腱在足舟骨的主要附着点，并将其重置于足舟骨的下方，以恢复胫后肌腱的力线方向，改善足纵弓。该术式的不足之处是当副舟骨较大时，切除副舟骨会造成胫后肌腱在舟骨附着点的一个较大缺损，处理不当则可导致胫后肌腱功能不全。

（二）单纯切除术

单纯切除术是治疗痛性足副舟骨的较好选择之一，也是近年来比较提倡的术式，由Geist于1925年首次提出。该术式在切除足副舟骨、咬除及修整有明显突出舟骨粗隆后，仅要求修复被剖开或部分切断的胫后肌腱，以恢复其连续性。与Kidner手术不同，此术式并不要求将胫后肌腱重置于足舟骨下方。此术式特别适合于无扁平足及足陈旧外伤且骨块比较小的痛性副舟骨患者。

（三）内固定融合术

Malicky等于1999年首次提出内固定融合术治疗痛性足副舟骨，即切除足副舟骨与足舟骨间纤维软骨组织，用1～2枚螺钉将足副舟骨与足舟骨融合，从而保持胫后肌腱连续性。此术式主要适用于足副舟骨骨块较大、能容纳螺钉穿过的痛性足副舟骨。

舟骨副舟骨内固定融合术可采用的固定方式有很多，包括空心钉固定、张力带钢丝固定，都能取得较好的效果，但也存在螺钉或张力带钢丝断裂的风险。

崔宜栋等人在《螺钉联合锚钉在融合法治疗Ⅱ型疼痛性副舟骨中的效果》一文中提出“若副舟骨骨块直径为 5-10 mm时，不能容纳 2 枚螺钉，采用 1 枚 3.5 mm 空心螺钉固定，同时，采用带线锚钉将胫后肌腱固定于修平后的足舟骨，恢复胫后肌腱的完整性和生物力学功能，既达到舟骨副舟骨融合的目的，又避免了采用 1枚螺钉情况下对螺钉的拉力过大，造成螺钉断裂或舟骨副舟骨融合不良，实现了骨 - 骨愈合和腱 - 骨愈合同步进行(图9-3)。”

随着内镜技术的发展，越来越多的人开始应用于痛性副舟骨的手术治疗研究中。中国香港学者吕敦庆博士提出内镜下舟骨副舟骨融合固定术，具有小切口，创伤小，周围软组织损伤小的优点，但是手术技术要求高，学习曲线长，同时有内侧跖神经，跖骨头及胫后肌腱止点损伤，骨不连的风险较高。

（四）经皮钻孔术

Nakayama等于2005年报道采用经皮钻孔术治疗痛性足副舟骨，并报到优良率达 97%，术后多数患者在软骨接合部获得了骨性连接。其以一枚直经 1.0 mm 的克氏针经皮从副舟骨突起的后部经软骨结合部从 5 ～ 7个（平均 6 个）不同的入针点钻入舟骨部，完成纤维软骨钻孔术，随后在软骨连接部位产生微出血，使骨髓细胞产生细胞因子，从而介导和加速舟骨和副舟骨间形成骨连接而达到治疗目的。

七、小结

对于痛性足副舟骨患者，首先应采取保守治疗，即在减少足内侧的压力的基础上结合抗炎治疗和物理治疗。保守治疗效果不满意的患者，往往需要手术治疗，包括Kidner手术及改良Kidner手术、单纯切除术及改良单纯切除术、内固定融合术以及关节镜下融合术等，可获得确实疗效。

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