四圣弘医：解析五苓散
源自：公众号：四圣弘医
人体的太阳表系统既是人体最外层的防御系统，又承担着人体水液代谢的重要功能。循行在人体背部表层的足太阳膀胱经如同大自然中循行于地表的浅层河流，在人体的生态系统起着非常重要的作用：第一个作用可以维持人体的冷热平衡；二是可以保护人体体表有足够的水分和阴液滋养，维持良好的自然生态状况；三是对人体的阳气也有保护和守护作用，同时也是阳气的来源。人体内五脏六腑如同自然界的湖泊，循行于人体的经络如同自然界的河流，循行于体表的经络是地表河，循行于体内的是地下河，而足太阳膀胱经系统如同人体的“长江”，是人体最大水液“径流”系统。膀胱位于人体五脏六腑的最下部，如同大自然中处于最低洼的湖泊，人体的水液最终会汇集到这里来，通过和肾的汽化作用进行水液的二次分配，制造人体的津液。
如果外邪入侵人体表系统，寒邪束表收缩经络脉管、或者流汗太多都会导致人体表层的“径流”系统运作失常，一旦局部的“河流”被邪气攻击而“断流”，就会影响身体整个系统的水液流通和津液化生。当循行体表的“径流”系统断流时，人体体内和体外联动的水液分配机制，如同湖泊向河流分配水液的机制就会遭到破坏。这时就会出现体内的“湖泊”积水蓄水，体表的“河流”断流，身体就会出现局部“涝灾”，局部“干旱”的特征，水滞留在体内不能有效循环导致津液不能有效产生而口渴。
太阳表系统受邪，导致表系统水流通不畅而引发体内蓄水、口渴的病机，采用五苓散的对治思路。
五苓散在《伤寒论》中出现有8个条辩。
第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者五苓散主之。五苓散的组方为：猪苓十八铢、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两。
第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
第141条：病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。
第156条：本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
第244条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也；小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
第386条：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。
归纳上述8条的辩证机理，五苓散适用机理应注意以下几条：
1. 第71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，这半段的含义并不是讲五苓散的适用症，而是和后面的五苓散适用证区别开来，意思是发汗会导致人体的津液损伤出现内热而烦躁，这时一定要少量饮水。生活常识告诉我们，胃里面特别缺水的时候胃机能也特别脆弱，一次喝太多水会导致胃机能损伤导致所谓的“伤水”，如果少量饮用温水，胃较容易处理，则人体的津液很快会恢复。后半段“若脉浮，小便不利，微热，消渴者五苓散主之”是真正的五苓散适用证，脉浮体现了邪气在表的情况，小便不利说明了水滞留在人体内部的病机，口渴表明了身体内水循环机制出现了问题。五苓散中的桂枝是用来解表的，其他四味药是用来处理水液滞留在人体、小便不利的状况的。
猪苓，《神农本草经》讲：“味甘平。主痎疟，解毒蛊，利水道。久服轻身耐老。一名猳猪尿。生山谷。”猪苓具有喜冷凉、阴郁、湿润，怕干旱的特性，生长在湿润肥沃的土地，常见于池塘边的湿润地带。其本身具有较强的抗水能力，可加强膀胱的抗水和泄水能力，并具有化浊湿和解毒的功能。猪苓是五苓散中的君药，起到泄除膀胱中过多积水的作用。
泽泻，《神农本草经》讲：“味甘寒。主风寒湿痹，乳难消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年轻身，面生光，能行水上。一名水泻，一名芒芋，一名鹄泻。生池泽。”泽泻常生于沼泽地带，和猪苓有相似的作用，具有抗水和祛除肾和膀胱系统污水的作用。除此之外，其甘寒的性质可以改善肾和膀胱湿浊化热的生态环境，对肾虚引起的虚热有抑制作用。
白术，《神农本草经》讲：“味苦温。主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥。一名山蓟，生山谷。”白术的性质更趋于“土”的特点，通过观察自然界我们可以了解到，通过加强和增加自然界的土，对洪灾和水灾泛滥有控制作用。白术在五苓散中的作用就是通过增加人体的“土”来加强对水液的控制；同时，白术健脾的功能也可以加强人体对水液的运化。
茯苓，《神农本草经》讲：“味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。一名茯菟，生山谷”。和猪苓与泽泻相比较，茯苓不仅具有利水的作用，茯苓还具有“行水”的作用。通《本草纲目》说，“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便，故张洁古谓其属阳，浮而升，言其性也；东垣谓其为阳中之阴，降而下，言其功也。”很多中医书上讲，茯苓可以通利三焦，是指茯苓可以让身体中的水运动起来，进行二次分配。因为五苓散是一个太阳表系统受邪，水液停滞在身体内的症状，茯苓的作用就是让水运动起来达到利水的作用。
2. 第72条到386条的7条辩证，都是描述的五苓散的使用证，其特点是病位在表，脉浮；其次是身体蓄水，小便不利；第三个要点是水液运化不足代谢失常，口渴。具备了这三个条件，就可以辩证出五苓散的使用证。
3. 如果身体内蓄水导致水液运化失常，经常会出现喝水导致吐水的情况。这一点在幼儿感冒发生太阳病更常见。幼儿的阳气向外宣发力量较强很容易患太阳病，而且少儿的肠胃正在发育还不够强健，饮食通常以奶为主，同成人相比较，肠胃里更容易积蓄水液。在患了五苓散的病症后，很容易出现吐水、吐奶的症状。
4. 五苓散经常还伴有头痛发热的症状，头部后侧是足太阳膀胱经其直接根源是太阳表证有发热现象，表证导致了体内蓄水。清代名医唐容川说：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。”
5. 五苓散和白虎汤有很多容易混淆弄错的地方。两者都有口渴、烦躁、发热的症状，但在病机上却有很大的不同。白虎汤是因为内热消耗了人体的气和津导致的口渴、烦躁和发热。而五苓散是太阳病表证导致的发烧，烦躁和口渴是因为水液循环不畅身体内积水导致的结果。其辨证要点是小便不利，与白虎汤证不同。疾病产生的位置也不一样，白虎汤的胃燥的病位在在中焦，五苓散证蓄水的病位在太阳膀胱，在下焦。
6. 五苓散的服用方法与其他汤剂不同，是散剂的服用方法。将猪苓、泽泻、桂枝、白术、茯苓五味药混合在一起打成粉，“以白饮和”，就是用白米汤把药散调好。“服方寸匕”，方寸匕是汉代量药的一种器具，约一寸见方大，一方寸匕药大概有现在的三钱左右。一天服三次，“多饮暖水，汗出愈”，《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖水“以助药力”，也就是增强发汗之力，类似服桂枝汤后啜热稀粥来助发汗解肌之力一样。
7. 五苓散的药方名当中“五”，很多医学家认为融入了“阴阳术数”的理论，“五”的第一重意思可能是该药方由五味药构成；更深的一层意思，“五”在五行中代表“土”，又暗含着无处不在的意思。经验表明，五苓散不仅可以治疗水结膀胱的症状，体内很多地方的积水都可以采用五苓散的思路。例如颅内积水，体内组织间隙有水液停留的病症，引起类似癫痫的病症，用西医手术的方法很难处理，如果辩证准确，采用五苓散的思路有意想不到的疗效。
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