治疗妊娠发热

妊娠发热并非一独立的疾病，而是某些病证的症状。换言之，妊娠发热可见于妊娠期间的多种疾病。历代妇科医籍如《千金备急要方》《妇人大全良方》《竹林女科证治》等书中的“妊娠伤寒”、“妊娠时气”、“妊娠热病”均以发热为主症。临床中，妊娠期间以上呼吸道感染、泌尿系感染等发热为常见。刘老认为，其以外感为主，属热者为多，须参照温病、伤寒，结合妊娠及不同病情等诊治。

一、护胎须防滞邪

妊娠素体不健，或孕后劳倦太过，或疏于调摄，起居失常，饮食不调等，以致卫外不固。六淫时邪趁势侵袭，犯于肌表，卫气被郁而形成表证发热。六淫之中，又以风热时毒为多，寒、湿、暑邪等多兼夹其中。

临床表现为妊娠期间出现发热，恶风寒，头痛身痛，无汗或少汗，或微渴微咳。舌红苔薄白或兼黄，脉浮数。甚至流行传染。治宜辛凉散表、清热解毒，方用银翘散加减。

方药组成：金银花15g　连翘15g　荆芥9g　薄荷9g

竹叶9g　淡豆豉9g　桔梗9g　牛蒡子9g

甘草6g　鲜芦根15g

加水煎煮，日服1剂。

兼风寒、无汗身痛加防风10g，以兼散风寒；

兼秽浊湿邪而头身重痛、胸闷、苔腻者加藿香9g，白蔻9g，以芳香化浊；

兼暑无汗者加生香薷9g，滑石30g，以发汗去暑化湿；

兼里热酌加黄芩9g，知母9g，以清热；

兼夹温毒，咽痛项肿者加板蓝根15g，玄参15g，马勃9g，以清热解毒；

兼咳加杏仁9g，贝母9g，以宣肺化痰止咳；

热伤阴津而口渴较甚者，加玄参15g，麦冬12g，生地15g等以养阴清热护胎。

二、祛邪所以保胎

感受六淫邪气，在表时失治、误治，入里化热，郁于肺胃胸膈，形成卫气同病，或气分大热，甚至邪犯三焦而致发热不解。

临床表现为，妊娠身热不已，不恶寒，口渴，心烦，胸膈如焚或有微咳，或大便干结，或小便短黄灼痛。舌红苔黄，脉滑数。治宜清宣透热，养阴护胎，方用清心凉膈散加味：

方药组成：连翘15g　黄芩9g　栀子9g　薄荷9g

生石膏30g　桔梗9g　甘草3g　竹叶9g

卫分未罢者加金银花15g，以清宣透热；

里热甚加知母9g，以清泻里热；

大便干结者加大黄9g，以通腑泻火；

热甚伤阴加增液汤以养阴护胎；

兼下焦湿热，小便不畅者加芦根15g，木通9g，以育阴通淋。

三、泻火有故无殒

妇女妊娠，血聚养胎，阴液不足，阳气偏胜或偏食辛辣厚味，热郁于里，复感时毒邪气，邪犯肌表，卫气被郁，或引发内郁热邪，形成表里俱热之发热。

临床表现为，妊娠期间，突然恶寒发热头痛，或壮热不恶寒，口渴引饮，烦躁不安。或有咽喉肿痛，或大便秘结。舌红苔黄，脉浮滑数。治当疏风清热，泻火解毒以护胎。方用《温病条辨》普济消毒饮加减：

方药组成：金银花15g　连翘15g　荆芥9g　薄荷9g

牛蒡子12g　玄参15g　马勃9g　黄连9g

板蓝根15g　桔梗9g　甘草6g　僵蚕9g

黄芩9g　鲜芦根15g

大便秘结加大黄9g，以通腑泻火排毒；

壮热汗出伤津去荆芥、黄连、黄芩，加生石膏30g，知母9g，以清热泻火；

伤阴者去荆芥、黄连，加生地15g，麦冬12g，以养阴护胎。

按语】　患者素嗜辛辣厚味，为胃热内郁之体，复因春季感受风温邪毒，邪犯卫表，故而有发热、恶风寒、头痛、身痛之表证。失于表散，温毒由卫及气，很快与胃热相合，出现热灼肺胃，阴津受伤而壮热、烦渴、舌红苔黄干等。热毒上攻，则咽喉肿痛成脓，口渴口臭；下结则腑气不通，大便秘结。脉浮数为热在肺胃之象，滑为妊娠之征。属新感引动伏邪，表里俱热之证。其治须表里两解，速去热毒邪气，以护胎元。刘老每遇此类病症，恒以吴氏普济消毒饮加减为治。方中荆芥、薄荷、牛蒡子、僵蚕疏风散邪；银花、连翘、板蓝根、黄连、黄芩清热解毒透邪；玄参、鲜芦根滋阴降火；马勃、桔梗、甘草利咽消肿解毒排脓；大黄泻下力强，又可活血，为妊娠慎用之品，然而是证表里俱热，毒邪嚣张，徒解表清里而不通腑，则里结之邪无路可出，势必热愈炽，津更伤，损及胎元。用之则腑通里热去，表邪无所相结而易清解，非但不伤胎，实际为护胎。吴鞠通用本方初起一二日不用芩、连，是避免治上犯中之弊，单为温毒犯表之证。“三四日加之佳”，是表邪入里。本例为表里俱热，在所必用。二诊时，腑气通、里渐和、表亦解、热渐退、咽痛渐消，继续以前方化裁为治，去荆芥是表已解，再用一则宣散太过而伤阴，反于咽痛不利；去大黄防其攻下太过而伤胎，亦即《内经》之“妇人重身，毒之……衰其大半而止”之谓。其后表解里和、热退咽痛除。然而热病之后大都阴伤，正虚余邪不尽，根据临床证候，施以养阴复正固胎，用增液汤、石斛、鲜芦根等即此意；清热以去余邪，故用黄芩、板蓝根、银花、连翘、桔梗、甘草等。是以养阴不恋邪，清热不伤阴。

妇女外感热病，治法与男子相同，但经期、产后以及妊娠期间却同中有异，仲景、叶桂已有明示。然妊娠热病发热，《金匮要略》未及，但《温热论》有论，谓“须步步保护胎元”。刘老认为护胎即是“治未病”预防之意，不让邪热伤胎。妊娠发热总的治疗原则应以祛邪为主。若外感初期，邪气在表，急以解表为先，争取早治速愈，不让其化热入里损伤胎元。然而也不能过分强调保胎，过早地投滋阴、养血甚至益气补肾药于解表剂中，以免滞留邪毒，致使内陷反而伤胎。若初期在表，失治或误治，邪气内传化热或湿热郁阻，或热甚伤阴，甚至波及营血，此时病情虽趋于复杂，然仍以祛邪为主，兼以扶正保胎。祛邪应大剂清泻里热，或清利湿热等，热去则胎安；扶正保胎宜滋阴养血，阴血得复，既可防止阴伤邪陷，变生昏谵，动风危重之证，又能使胎元有养，得以保全。如果遇温毒邪气外犯，引起内郁之热，形成表里实热之证，其兼夹腑实亦为常见。刘老于解表清里的同时，每合攻下之法。谓实热之证，非下则毒热无有出路，热毒久留，伤胎无疑。攻下之药，应放胆使用，但又要适可而止。太过可伤正损胎。又有妊娠湿热流连之证，通利之品，如滑石、通草等，亦常用之，若此，碍胎之药，可获保胎效果。然早期妊娠则不适宜。

总之，妊娠外感发热，应时时注意保护胎元，但是又不能失之偏颇，必须结合整个病情考虑，应如叶天士所说：“但亦要看其邪之可解处……不认板法。”