糖皮质激素因其具有广泛的抗炎和免疫抑制作用，在临床应用十分广泛，涉及的学科也很多，包括风湿免疫疾病、耳鼻喉科、血液科、呼吸科以及皮肤科等等。今天界小药来给大家介绍一例糖皮质激素治疗重症药疹的案例。患者女，诊断：胆囊癌，胰头胆管侵犯T4NXMO，Ⅲ-Ⅳ期。诊断明确后，开始服用甲磺酸仑伐替尼胶囊8mg qd，服药的1周内，患者逐渐出现全身皮肤红斑、皮疹，部分皮疹表面可见大小不等的透亮水疱，伴局部皮肤明显瘙痒。后续皮疹逐渐增多，瘙痒无明显缓解，立即入院治疗，皮肤科考虑重症药物性皮炎。入院即予以地塞米松磷酸钠注射液5mg qd ivgtt×7日，同时辅以西咪替丁注射液0.4g qd、维生素C注射液2g qd、口服氯雷他定片10mg。7日后，全身红斑、皮肤破溃、皮疹情况稍好转，转入肿瘤科，未继续予以地塞米松磷酸钠注射液。治疗第12日，患者出现皮疹破溃伴皮温升高，伴发热Tmax37.7℃，立即予以甲泼尼龙琥珀酸钠60mg/d×3d，同时联合头孢唑林抗皮肤软组织感染。
入院治疗第15日，患者脓疱样皮疹仍明显。
入院治疗第15天，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg/d，入院第18天，甲泼尼龙琥珀酸钠降至30mg ivgtt qd。第23天，调整剂量为甲泼尼龙片28mg qd，24日，减至甲泼尼龙20mg/d。
入院治疗第24日，皮疹明显好转。
第27日，甲泼尼龙剂量20mg/d，并出院。
对于重症药疹，糖皮质激素仍是该类疾病的一线治疗药物。糖皮质激素主要与细胞质中的糖皮质激素受体结合而发挥其生物学或药理作用，其对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，对细胞免疫的抑制作用更为突出。大剂量使用糖皮质激素还能明显抑制体液免疫过程，使抗体生成减少，糖皮质激素类药物的超大剂量使用则有直接的淋巴细胞溶解作用[1]。多数学者主张及早在重症药疹患者中采用大剂量糖皮质激素以控制病情，促进皮损愈合，缩短病程及降低病死率。但糖皮质激素的初始量应根据病情的严重程度确定，病情重者可考虑给予较高的初始量，以便尽快达到最大控制量。病情早期有水肿性红斑皮损者糖皮质激素疗效更好，当病情进展形成大片糜烂时，仅增大糖皮质激素剂量并不能收到好的治疗效果。泼尼松应用剂量高达1.5mg（kg·d），病情仍然控制不佳者需联合使用免疫球蛋白静脉注射，一般推荐免疫球蛋白剂量为0.4g/（kg·d），连用3～5d。联合治疗的患者相比较于单用糖皮质激素治疗的患者，能更早地控制疾病的进展。当病情控制后，应将糖皮质激素快速减量，一般在4～6周内糖皮质激素减停（DRESS除外）。根据欧洲严重皮肤不良反应研究会和全球20个国家50名药物超敏反应专家的推荐意见，地塞米松静脉滴注剂量为1.5mg/（kg·d），或甲泼尼龙1g冲击治疗3d，可大大降低患者的死亡率[1]。长期使用糖皮质激素时应避免直接停药，开始时剂量速度及幅度可偏大，后续可每天减少1/3-1/2，接近维持剂量时，减量速度与幅度均宜放缓。例如泼尼松50mg/d×4-8周者，需要每1-2周减少泼尼松5mg/d的剂量，至20mg左右后每2-4周减5mg[2]。临床上使用糖皮质激素时应注意其不良反应，其主要不良反应包括感染、高血压、高血糖、高血脂、消化道出血、电解质紊乱、骨质疏松、无菌性骨股头坏死、白内障、体重增加、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常等。[1] 左亚刚,晋红中.糖皮质激素治疗免疫相关性皮肤病专家共识(2018年)[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2018,12(01):1-7.[2] 糖皮质激素急诊应用专家共识[J].中华急诊医学杂志,2020,29(06):765-772.
