周末分享：金匮要略释义与方解（27）水气病脉证并治第十五（上）
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金匮要略释义与方解（27）
水气病脉证并治第十五（上）
王东海
【原文】少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难，脉得诸沉，当责有水，身体重肿。
【注释】原按：“脉得诸沉”一条，乃始论水气之脉，当列于篇首，但古本“脉得诸沉”之上，有“少阴脉紧而沉”四句，文义不属，并有脱简，不释。
诸沉者，两手寸关尺皆得沉脉也。水性就下，为阴邪阻塞气机，故脉沉也。水邪泛入肌肉之中而皮肤肿而厚，则脉道淹郁 而脉亦沉。
【原文】水气脉出者死。
【注释】水气之病，沉为应见之脉，若由沉而外出为浮者，乃正气虚而气外泻也，主死，但非若风水其邪在表之同言也；言出者，由沉脉而外出为浮也。
【原文】 问曰：病下利后，渴欲饮水，小便不利，腹满阴肿何？
答曰：此法当病水。若小便自利及汗出者，自当愈。
【注释】下利后，脾土虚而津液伤也，液伤则胃燥而渴欲饮水；脾土虚，不能健运而输化则小便不利，水停而腹满，前阴肿大，此水病成也；若小便自利及汗出而不病水也。
【原文】夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。
【注释】“其人消渴”之下，古本有“病水腹大，小便不利，其脉沉者，有水可下之”四句，与上文文义不属，当另分一条，在本门五条之次，始合里水脉证。
目胞四周，为太阴所属，目下微肿者，乃是太阴脾土之虚不能制水，而水反浸渍于土，外形于目下也，目鲜泽者，水晶之色也；脉伏者，水病之脉也；消渴者，水蓄于中则正津不潮也。
【原文】师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。
【注释】人身腰以上为阳，腰以下为阴。《内经》云：“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之”，凡逐邪之法，就近而逐，因势利导。上者，从汗解则易；下者，从利小便去则易也。
【原文】病水腹大，小便不利者，其脉沉绝者，有水可下之。
【注释】病水腹大，小便不利者，水邪无由可去也；脉沉绝者，水邪雍塞，气机不行而脉道湮郁也。如此之证，据其寒热虚实，斟酌得宜而下之。
【原文】里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。
【注释】原按：“越婢加术汤主之”七字，当在后“太阳病脉浮而紧”条，“发汗即愈”之下，文义始属，必是错简在此。观其里有水之文自可知，非越婢加术汤之可治。
里水者，水由脏腑内伤而为水病也。病里水之人，脾胃必虚而湿胜，脾虚湿胜则水湿泛溢，则一身面目黄肿。以脾主肌肉，虚则其色外现也；水邪雍塞肌肉肿起则脉沉也；小便不利而病水也。若小便自利，此非里水之证，其面目及身黄肿者，乃脾胃两虚而气液涸而为渴也。
【原文】心下坚硬如盘，边如旋盘，水饮所作，枳实白术汤主之。
【注释】常见胸窝下，胃之外处，皮肉且厚而坚，两旁渐薄及胁，皆水气所聚而成，枳实白术开通壅滞而胜水也。
【原文】枳实白术汤方
枳实七枚、白术二两。
上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。
【原文】趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒疝瘕，腹中痛，医反下之，则胸满短气。趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。
【注释】此释病水之人，原有积寒积热之宿病，相因为患。趺阳为胃脉，病水后则脉道为水邪所因而沉伏也。今伏而且紧，紧为阴寒之脉，当知其人本有阴寒之疝瘕宿病，但腹中有大小不同之疼痛，医不知宿病属于阴寒，当温而不当下，若误下之，则阴上乘而为胸满短气，非惟水邪不去而更增病也。若趺阳脉当伏而兼数者，其人本自有积热之宿病，热者为阳，当消谷引饮，小便当数。饮多而小便反不利，此欲作水病也。
【原文】肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。
【注释】肝水者，肝病而成水气也。肝邪易于传脾而腹大也。肝处右胁肋之间，行气于左胁，肝脏病水则脏气不利，经气不柔，则不能转侧而胁下腹痛也。肝为风木之脏，主疏泻，津液随升降而上下，气升则津液上潮，气降则小便续通。
【原文】心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。
【注释】原按：“其人阴肿”，当在肾水条中。
水属阴邪，心为火脏，心主一身之阳气。水能克火，水邪易伤阳气，阳气轻升而浮动；阴气沉重而停著，故身重而少气，阴邪犯阳，故不得卧、烦而躁也。
【原文】脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，则小便难。
【注释】脾病而成水气之人，脾处腹中，故腹大；脾病不能行气于四末而苦重也。脾为阴土，得阳始运而主升，水邪困之，不能升腾其液，则津液不生，不能布散精微而少气也；脾虚不能制水则邪水泛滥而小便难也。
【原文】肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。
【注释】肺主气而合皮毛，水邪干之则身肿，肺为水之上源，病清肃不降则小便难，肺与大肠为表里，大肠为阳明燥金，肺病水则燥令不行而鸭溏（鸭溏：大便泄泻,清稀如水,状如鸭屎）也。
【原文】肾水者，其腹大、脐肿、腰痛、不得溺、阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。
【注释】原按：“面反瘦”之下当有上条“其阴肿”三字。
肾为水脏，土虽制水，乃其常也。自然之道:若不胜太过，则反侮所胜。此水邪太过，则不胜之水而反侮所胜之土，乃其变也；水邪侮土则水蓄不行而腹大、脐肿。腰者，肾之府，故腰痛也；肾病则气化不行，故不得溺也；水蓄其部则阴下湿如牛鼻上汗；其阴肿而面反瘦者，阴盛于下，阳衰于上也。
【原文】师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿，少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。
【注释】此言阳气衰微之人，乃内伤病水，因寸口主乎上焦，脉沉而迟者，心胸之阳气不足也，阳不足则阴必扰之。
在人身日常所饮之水，赖阳之气化运行而排出体外。心主一身之正阳，若心胸之阳虚，则中下二焦之阳亦随之而弱也，由此则阴气渐盛，水气渐停。水质沉重而就下，其性寒，故沉则为水，迟则为寒。
趺阳脉伏，胃虚而气滞则水谷不化；脾阳虚不溉泌别汁则鸭溏；胃阳虚则水邪泛溢而身肿也。少阳脉卑者，水湿盛而相火衰也；少阴脉细者，阴邪盛也，一派阴邪，不得阳气之化。男子则小便不利，妇人则经水不通，经水不通则血凝气滞，渐积而成水也，由经水不通而成水也者，名曰血分。
【原文】师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足；趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足厥冷，手足厥冷，则营卫不利，营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱。营卫俱劳，阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼。阳气前通则恶寒；阴气前通则痺不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。实则失气，虚则遗尿，名曰气分。
【注释】原按：“气分”之下，当有“桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤”十五字。
此条与上条互相发明外肿与内胀二者之因，皆属内在脏气虚损所致。有内脏虚则气不行，气泛溢于外而为肿；有属内脏虚致营卫之气不行而为胀。寸口脉迟而涩，迟则卫外之阳气虚也；涩者，营中之血液弱也。阳虚则化寒，卫气寒则阳虚不能卫外而为固；营血少，则营卫之流行不利，营卫之盛衰，根于内在之脏气，以营主于心，卫主于肺。营卫二者始于先天之精气，长养于后天水谷之精气，故叶香岩谓：“胃为卫之本，脾乃营之源”。外之营卫盛衰，关系内脏之盛衰，营卫虚则内脏俱虚，故曰手足厥冷，即营卫不利，则腹满肠鸣；内脏之阳气不外充于卫气，则身冷；阴血不外充于营气，则骨疼。若内脏之气渐旺，其气血渐行于营卫，若阳气前通于卫，由身冷转作恶寒；阴血前通于营，由骨疼转作痺不仁；若阴阳之气皆复而不偏胜，为相得，则内而脏腑外而营卫之气自行，则腹满肠鸣之气由气血自复、大气转旋而从失气与遗尿而散。
【原文】桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤
桂枝三两、生姜三两、甘草二两、大枣十二枚、麻黄 一两、细辛一两、附子一枚（炮）。
上七味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗岀如虫行皮中即愈。
【方解】《伤寒论》“太阳篇”云：“太阳病下之，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。彼风邪在表而误下，因人中气素实，邪虽陷于胸中为满，未全入里，尚有还表之势而脉促，以桂枝温里达表，因势利导；白芍味酸苦、性寒、滋液下降而走里，为汗出而用，此时需鼓舞邪气外出，不可用芍药抑制桂林升发之力。此证由真阳素虚则阴自盛，以致内而脏腑外而营卫之阳所存无几，则血凝气滞而不行，则日常水谷之湿不能输布于外而为腹满身肿，以桂枝去芍药合麻黄附子细辛汤，以提少阴之阴寒外岀，壮真阳而行营卫也。
