周末分享：先君温病笔记（一）叶香岩《外感温热论》（下）

编者按：继《伤寒论方解》之后，《金匮要略释义与方解》也已分作三十九条消息全部发送完毕。从今天起，我们将以《先君温病笔记》为题，继续推送由王东海先生整理的他父亲王济生老中医的笔记体遗著《温病综集》。从“伤寒”到“金匮”再到“温病”，王老先生对经典的深刻领悟和悉心诠释让我们受益匪浅，同时也让我们从中看到一个底层白发医者对医道的孜孜追求。本公众号特别感谢王东海先生把他的家珍无私分享给大家。

版权所有，可转载不可剽窃！

先君温病笔记（一）

叶香岩《外感温热论》（下）

王东海

叶桂（公元1666年～公元1745年），字天士，号香岩，别号南阳先生。江苏吴县（今江苏苏州）人。他是清代著名医学家，历史上最著盛名的温病学名家之一。晚年又号上津老人。

【原文】凡斑疹初见，须用纸撚（同捻）照胸背两肋，点大而在皮肤之上者为斑，或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹，又宜见而不能见多。按方书谓：斑色红者属胃热，紫者热极，黑者胃烂，然亦必看证所合，方可断之。

【原文】然而春夏之间，湿病俱发疹为甚，具其色要辩，如淡色，四肢清，口不甚渴，脉不洪数，非虚斑即阴斑，或胸微见数点，面赤足冷，或下利清谷，此阴盛格阳而见，当温之。

【注释】其中亦有阳为阴遏者，临证细察精细。

【原文】若斑色紫，小点者，心包热也；点大而紫，胃热也；黑斑而光亮者，热盛毒盛，虽属不治，若其气血充者，或依法治之，尚可救；若黑而晦暗者，必死。若黑而隐隐，四旁赤色，火郁内伏，大用清凉透散，间有转红为可救者；若挟斑带疹，皆是邪之不一，各随其部而泄。然斑属血者恒多，疹属气者不少，斑疹皆是邪气外露之象，发出宜神情清爽，为外解里和之意。如斑疹岀而昏者，正不胜邪，内陷为患，或胃津内枯之故。

【原文】再有一种白痦小粒，如水晶色者，此湿热伤肺，邪虽出而气血枯也，必得甘药补之；或未至久延，伤及气液，乃湿郁卫分，出汗不彻之故，当理气分之邪；或白如枯骨者，多凶，为气液竭也。

【注释】何廉臣：温热发痦，每见于夏秋湿温伏暑之证，春冬风温挟湿证间亦有之。初由湿郁皮腠，汗出不彻之故，白如水晶者多，但当轻泄肺气，开泄卫分，如五叶芦根汤最稳而灵；若久延而伤及气液白如枯骨样者多凶，急宜甘润药以滋气液，如麦冬汤、清燥救肺汤之类，挽回万一，切忌苦燥温升、耗气液而促其斃，谨摘发痦证如下：

色白点细，形如肌粟，摸之触手而微痒，抓破微有水，状如水晶而明润者吉，热势壮则外见，热势缓则隐伏，出无定期，甚至连发三五次；若干白如枯骨者，大凶，脉必微弱或细数，形倦气怯，粘汗自出。

【原文】再论温热病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络。热邪不燥胃液必耗肾液，且二经之血皆走其地，病深动血，结瓣于上。阳血者色必紫，紫如干漆；阴血者色必黄，黄如酱辨。阳血若见，安胃为主；阴血若见，救肾为要。然豆瓣色者多险，若证尚未逆者可治，否则难矣。何以故也？盖阴竭阳上厥也。

【注释】章虚谷：肾主骨。齿者，骨之余，故齿浮龈不肿者，为肾水亏也；胃脉络于上龈，大肠脉络于下龈，皆属阳明，所以牙龈肿痛，为阳明之火；若湿入胃，则必连及大肠。血循经而行，邪热动血而上结于龈，紫者为阳明之血，可清可泄；黄者为少阴之血，少阴血伤为下竭，阳邪上亢，其气厥逆，故为难治也。

陈光淞：按，上厥之厥，尽也。言阳下竭，孤阳上尽，安胃如鲜地、霍石斛、石膏、知母、竹茹之属；救肾如：生地、阿胶、天冬、元参之属。

【原文】齿若光燥如石者，胃热甚也；若无汗恶寒，卫偏胜也，辛凉泄卫，透汗为要；若如枯骨色者，肾液枯也，为难治；若上半截润，水不上承，心火上炎也，急急清心救水，俟枯处转润为妥。

【原文】若咬牙啮齿者，湿热化风；痉病但咬牙者，胃热气走其络也；若咬牙而脉证皆衰者，胃虚无谷以内荣，亦咬牙也。何以故也，虚则喜实，舌本不缩而硬，而牙关咬定难开者，此非风阻络，即欲作痉证，用酸物擦之即开，木来泄土故也。

【原文】若齿垢如灰糕样者，胃气无权，津亡湿浊用事，多死。而初病齿缝流清血痛者，胃火冲激也；不痛者，龙雷内燔也；齿燥无垢者，死；齿焦有垢者，肾热胃劫也，当微下之，或玉女煎清胃救肾可也。

【注释】章虚谷：齿垢由肾热蒸胃中浊气所结，其色如灰糕则枯败而津气俱亡，肾胃两竭，惟有湿热用事，故死也。齿缝流清血，胃热者，出于龈，胃火冲激故痛；不痛者，出于牙根，肾火上炎故也；齿焦者，肾水枯，无垢则胃液竭，故死；有垢者，火盛而气液未竭，故审其邪热甚者，微下其胃热；肾水亏者，玉女煎清胃滋肾可也。

【原文】再妇人病温与男子同，但多胎前产后以及经水适来适断。大凡胎前病，古人以四物汤加减用之，谓护胎为要，恐来害妊。如热极用井底泥，蓝布浸冷，覆盖腹上，皆是保胎之意，但亦要看其邪之可解处，如血腻之药不灵，又当省察，不可认板法。然须步步保护胎元，恐损正邪陷也。

【原文】至于产后之法，按方书谓：慎用苦寒。恐伤已惘之阴也，但须辨其邪能从上、中解者，稍从证用之，亦无妨也。不过勿犯下焦，且属虚体，当如虚怯人病邪而治。总之，无犯实实虚虚之禁；况产后气血沸腾之候，最多空窦，邪势必乘虚内陷，虚处受邪，为难治也。

【原文】如经水适来适断，邪将陷血室，“少阳伤寒”言之甚详，不必多赘。但数动与正伤寒不同，仲景立小柴胡汤提出所陷热邪，参、枣扶胃气，以冲脉棣于阳明也；此与虚者为合治。若热邪陷入与血相结者，当从陶氏小柴胡汤，去参、枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等；若本经血结自甚，必小腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药加延胡、归尾、桃仁；挟寒加桂心；气滞加香附、陈皮、枳壳，然热陷血室之证，多有谵语如狂之象，防是阳明胃实，当辨之。血结者，身体必重，非若阳明之轻旋便捷也，何以故也？阴主重浊，脉道被阻，侧旁气痺，连背皆拘束不遂，故去邪通络，正合其病。往往延久，上逆心包、胸中痛，即陶氏所谓血结胸也。王海藏出以桂枝红花汤加海蛤、桃仁，原是表里上下一齐解之理，看此方大有巧手，故录出以备学者之用。

附:舌苔辨证增补

苔白薄干燥，为邪在卫分，其人平时肺胃液少，病虽其热未甚而液已伤，予辛凉透表药中，注意勿予燥药如桑皮、陈皮之类，更可酌增透热生液之品，如茅根、芦根、竹皮。

白苔粘腻，口吐浊厚涎沫，是湿热内阻，热蒸其湿上泛，可予淡渗燥湿之品，如茯苓、苡仁、法下。

苔老黄干燥伤液或黑苔芒刺当下，证在温病，必合增液汤邪入心包或邪热入营。二者在风温与湿温亦有分别，酌用清营汤。

清营汤：犀角二钱、生地五钱、元参二钱、竹叶心一钱、麦冬三钱、丹参二钱、黄连一钱五分、银花三钱、连翘二钱。

风温有痰者加竹沥、贝母；湿温邪入心包，此方去玄参加丹皮、郁金、石菖蒲。

本公众号历史消息查阅方法：