误诊警示反思篇1：妊娠期乳腺肿块—“脓”还是“肿”？
患者，女性，32岁，妊娠（试管婴儿）4月余出现右乳红肿、肿胀。
当时考虑脓肿，行粗针穿刺。
病理：浸润性导管癌III级
免疫组化：ER(<3%+),HER-2(-),PR(-),P53(95%),Ki-67（90%+）
首先要明确一个概念：妊娠期乳腺癌(pregnancy associated breast cancer，PABC)指妊娠期及产后1年内诊断的原发性乳腺癌。
尽管妊娠期诊断的乳腺癌仅占16～49岁乳腺癌患者的0.4％，但乳腺癌是妊娠期最常见的恶性肿瘤，其发生率在妊娠期妇女中约为1/3000 。有研究统计发现，于25～29岁诊断为乳腺癌的患者中，约20％为妊娠相关性乳腺癌。亦有研究表明，人群中妊娠期乳腺癌的发病率为(2.4～7.3)/100000次妊娠。随着现代女性平均生育年龄的推迟、二胎的开放，人工生殖技术的发展及乳腺癌发病率的上升，妊娠期乳腺癌的发病率呈升高趋势。
大部分妊娠期乳腺癌的组织病理类型是浸润性导管腺癌（71％～100％），肿瘤较非妊娠期乳腺癌更大，容易出现侵袭，累及淋巴结和血管的概率高，晚期肿瘤的发生率较高（40％～95％）。一项包含276例年龄＜43岁乳腺癌患者的回顾性研究结果显示，14.5％的患者为妊娠相关乳腺癌，其较非妊娠相关乳腺癌患者更年轻，原发肿瘤T3～T4、HER2基因扩增和激素受体阴性的比例是非妊娠相关乳腺癌的2倍。另有文献报道，妊娠相关乳腺癌比非妊娠相关乳腺癌表现出更强的侵袭性，包括肿瘤分级高、淋巴结转移率高、三阴型乳腺癌比例高。2012年一篇纳入30 篇文献的系统分析结果显示，妊娠期相关乳腺癌（妊娠期乳腺癌和产后2年的乳腺癌）的死亡风险高于非妊娠期相关乳腺癌，且存在产后发现乳腺癌的预后劣于妊娠期诊断乳腺癌的趋势。
妊娠期间乳腺小叶结构进一步分化增生，平均每个小叶有80个小导管或腺泡。哺乳期有分泌功能的小叶结构进一步发生变化。许多临床试验已经证实妊娠后乳腺癌的发病率有所上升。其原因可能是在妊娠过程中，乳腺干细胞以及基质(血管、纤维原细胞)过度增生，而那些有高外显率的乳腺癌基因突变的携带者或在妊娠期发生突变的患者，其恶性细胞也在大量增生。妊娠后乳腺上皮细胞减少，恶性细胞仍在繁殖，伴随细胞微环境中大量的蛋白质溶解，使癌细胞更容易发生侵袭和转移。妊娠妇女的免疫抑制，胰岛素抵抗和高胰岛素血浓度以及褪黑素浓度的改变，都使妊娠期乳腺癌的预后相对不好。妊娠相关的激素如泌乳素被证实能刺激肿瘤细胞的生长和侵袭。
患者在诊断时更年轻、肿瘤体积更大、癌症分期更晚，免疫组化提示更低的激素受体阳性率、更高的Ki-67核抗原指数、增加HER-2过表达以及核转录因子κB受体活化因子配体表达。
这些生物学特征考虑可能与下列因素相关：
① 孕期雌激素、孕激素水平升高，哺乳期催乳素水平升高，同时胎盘和胎儿作为新的内分泌“器官”，使得母体具有更高的雌激素、孕酮水平，而乳腺微环境的改变则可刺激侵略性肿瘤的生长。
② 妊娠期间肿瘤微环境的变化使得乳腺对生长因子刺激的反应性增加，产后重塑期间与后乳状消退相关的细胞外基质修饰产生类似于伤口愈合的环境促进肿瘤的生长和转移。
③ 乳腺相关巨噬细胞通过分泌生长因子，增强肿瘤生长，不成熟的巨噬细胞也可能抑制细胞毒性T 细胞功能，从而产生免疫抑制的微环境，更适合肿瘤生长。
④ HER-2在怀孕期间可在许多胚胎组织中合成。
⑤ 分娩后发生的乳房复苏的过程中血管生成，炎症和细胞外基质改变被激活，导致乳腺癌更活跃，使得肿瘤体积较大，数量增多，并且比在未经产乳房中发育的肿瘤有更高的增殖指数。
临床表现：
女性在妊娠哺乳期乳房、血流、组织密度都显著的增加，临床难以摸到较小的肿块。故大多患者因自己摸到无痛性增大的肿块而就诊(占90％以上) 。大多数小的肿块难以被早期诊断，使妊娠期乳腺癌诊断延后大约8.2个月(平均2—15个月)，而非妊娠期乳癌诊断平均延后仅为1.9个月
诊断：
进行任何的影像学检查，都应该考虑到射线对胎儿的影响。一般认为小于0.1Gy的剂量对胎儿无影响，0.1-0.15Gy会增加危害，2.5Gy会使胎儿发生畸形，小头或智障，而3Gy时一般会引起流产。同时射线的副作用与妊娠周期密切相关，在着床以及妊娠早期，更易引起流产或胎儿畸形，而妊娠中期主要发生智力发育或生长发育的延迟。
超声：
B超检查是一种安全、精确、无创性的检查，能广泛用于妊娠期妇女。妊娠期乳腺病灶可表现出明显的边界欠清晰的不规则低回声恶性征象，有助于早期诊断PABC。但此时的妊娠期及哺乳期的乳腺腺体失去非妊娠期/哺乳期的结构，整个腺体回声杂乱，在此背景下，给肿块的鉴别增加了难度。
反思：该病例超声检查肿块内回声不均，高回声和低回声均可见，局部回声极低，接近无回声，肿块与周边分界欠清，似有炎症反应带，肿块内未见明显血流信号，超声恶性征象不明显，而患者此时病变区有红肿、肿胀的表现，受惯性思维影响，诊断倾向于感染脓肿。
钼靶：
钼靶对妊娠期乳腺癌的诊断敏感性只有68％，大部分学者不建议使用钼靶。但近期有文献提出双侧乳腺行钼靶摄片对胎儿的放射剂量仅为0.004Gy，使用下腹部和盆腔遮敝，影响会更小，加之钼靶能提供对侧乳房的信息以及弥补B超对钙化的不敏感，不失为一种有效的检查方法。
MRI：
乳腺MRI有良好的软组织分辨率和无x线辐射的优点，在非妊娠相关的乳腺癌患者中，MRI的敏感性为85％-100％，特异性高于90％，MRI越来越多的用于临床诊断之中。但动物实验证明钆能通过胎盘，引起胎儿异常，许多放射科医师建议避免使用增强MRI以及在妊娠早期使用。美国磁共振协会安全委员会并未认可在孕期使用MRI的安全性，临床上只是在疑有骨、肝、脑转移时才应用该项检查。
治疗：
以年龄和分期配对的前瞻性的临床试验显示妊娠期乳腺癌和非妊娠期乳腺癌的预后相似，两者5年生存率差异无显著性．所以大多学者认为妊娠只是伴随乳腺癌同时发生。故妊娠期乳腺癌的治疗方案可建立在乳腺癌标准治疗方案的基础上，并同时考虑到疾病的分级分期、妊娠的周期以及各种治疗方案对母婴的影响。
人工流产：80、90年代临床试验报道80％妊娠期乳癌患者体内激素受体为阴性，流产并不能提高患者生存率。Davidson认为妊娠期，血液中大量的雌二醇刺激乳腺上皮细胞分化，全程妊娠使这些细胞分化完全。如果人工诱导停止妊娠，突然的激素改变使这些未分化完全的乳腺上皮细胞更容易今后受致癌物的影响。Brind等综合多项报道后指出人工流产是乳腺癌的一个独立的危险因素。所以目前认为只有在妊娠早期或中早期，原发乳腺癌诊断时已经为局部晚期，进一步治疗迫切需要时，采取人工流产。
总之，因妊娠及哺乳期激素水平升高、微环境改变，导致乳腺组织体积增大、密度增高，进一步增加了体检发现肿物及影像学检查发现异常的难度，这些因素都导致了PABC的诊断延迟，超声检查对妊娠妇女是一种安全、准确的检查方法，而且操作方便、无辐射，价格便宜，对临床术前分期提供较有帮助的信息。应作为临床首选的检查方法。但是鉴别诊断考虑要全面，避免受惯性思维及局部表现影响。可以检查同侧腋下淋巴结，甚至锁骨上淋巴结有无异常，可以帮助鉴别诊断。