《张氏医通》吐血
（呕血 唾血 咳血 咯血 血溢 九窍出血）
缪仲淳曰。吐血有三诀。宜行血。不宜止血。血不循经络者。气逆上壅也。行血则循经络。
不止自止。止之则血凝。血凝则发热恶食。病日痼矣。宜补肝。不宜伐肝。经曰。五脏者。藏精气而不泻者也。肝主藏血。吐血者。肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归。伐肝则肝虚不能藏血。血愈不止矣。宜降气。不宜降火。气有余便是火。气降则火降。火降则气不上升。血随气行。无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂。反伤胃气。胃气伤。则脾不能统血。血愈不能归经矣。今之疗吐血者。大患有二。一则专用寒凉之味。如芩、连、山栀、四物、知、柏之类。往往伤脾作泻。以致不救。一则专用人参。肺热还伤肺。咳嗽愈甚。亦有用参而愈者。此是气虚喘嗽。气属阳。不由阴虚火炽所致。然亦百中一二也。刘默生曰。吐血一证。人惟知气逆血溢。火升血泛。不知血在脏腑。另有膈膜隔定。其血不能渗溢。夫膈膜者。极薄极脆。凡有所伤则破。破则血溢于上矣。故有阳络伤则血上溢。阴络伤则血下渗。已伤之膜。若有复伤。其吐必多。膈膜虽伤。伤处有瘀血凝定。血来则缓。若阴火骤冲破瘀积之血。血来如潮之上涌。自觉沥沥有声。彼时喘息不定。面赤如醉。烦躁不宁。心神昏乱。一皆龙雷之势。脉亦急疾难凭。少顷火退神清。面白气平。血亦渐止。方可诊切。用药须乘此时。瘀积荡尽。缓缓清理。徐徐调补。然不可骤壅。亦不可用耗气之药。悉知此义。治血有本矣。吐血者。一吐则倾盆盈碗。或鲜散中兼紫黑大块。吐后不即凝结。盖吐血出于胃。胃为水谷之海。多气多血。所以吐多而不即凝。以中杂水谷之气也。皆劳力内伤中气而得。亦有醉饱接内而致者。治法。不可骤止。止则使败血留积。为瘀血之根。不时举发。为害非轻。亦不宜峻攻。复伤其血。只宜清理胃气以安其血。如犀角地黄汤。随证加桃仁、茜根、橘红、木香、大黄、童便之属。吐久不止。内虚寒而外假热。千金当归汤。不应。用十灰散遏之。若血色瘀晦如污泥。为阳不制阴。宜花蕊石散温以散之。吐血初起。脉俱洪数者。属外因。须用参苏饮加归身倍茯苓。盖茯苓能守五脏真气。泻肾中伏火。去脾胃中湿。二三剂后。脉数退而洪不退者。用六味地黄丸加沉香以纳气归元。若洪退弱极。用四君子加橘红以补脾生肺。慎不可用凉药。盖火载上行。逆也。复用凉药强为降下。岂非逆而又逆乎。不若发散之为愈也。上膈壅热。胸腹满痛。吐血。脉洪大弦长。按之有力。精神不倦。或觉胸中满痛。或血是紫黑块者。用当归、丹皮、荆芥、阿胶、滑石、酒大黄、玄明粉、桃仁泥之属从大便导之。此釜底抽薪之法。不知此。而从事于芩、连、知、柏之属辅四物而行之。使气血俱伤。脾胃多败。百不一生也。吐血在暑天。病患口渴面垢。头晕干呕。五苓散。或桂苓甘露饮。并加麦冬、五味、藕节汁。酒后闷呕。血从吐后出者。新定紫菀茸汤。饮酒过多。伤胃吐血。六君子加香、砂、干葛。伤胃吐血。因饮食太过不能消化。烦闷强呕。因伤胃口吐血。腹中绞痛自汗。其脉紧而数者难治。枳实理中汤加丹皮、扁豆灰。诸失血后。倦怠昏愦。面失色。懒于言语。浓煎独参汤加橘皮。所谓血脱益气也。劳心太过。吐血不止。归脾汤去木香。加门冬、阿胶。妇人倒经。血溢于上。蒸热咳嗽不除。及男子精未充而御女。而成虚劳失血。并宜乌骨鸡丸、巽顺丸选用。若血色晦淡不鲜。无论上吐下失。俱当用温热之剂。如甘草干姜温理中气。切禁寒凉。若至 血血水。难已。胃中热甚。迫血妄行。犀角地黄汤加大黄灰、木香、桃仁。吐血势不可遏。胸中觉气塞滞。吐紫黑血者。桃仁承气加茜根。千金翼治吐血。用生地汁半升。煎三两沸。调生大黄末一方寸匙。分三服。治热毒吐血有效。有时吐血两口。随即无事。数日又发。经年累月不愈者。小乌沉汤送黑神散。不时常服。吐甚不止者。柏叶、干姜等分。加艾少许。入童便服。失血后。头晕发热者。往往有之。此是虚火上炎外扰之故。不可误认外感而用风药。吐血发渴。名曰血渴。十全大补汤。或生脉散加黄 、煨葛根、枇杷叶。量胃气虚实用之。暴吐血新止后。丹方用燕窝菜、冰糖各四钱。同煮服之。连服五七日。永不复发。吐血脉以微细为顺。洪大为逆。血若暴涌如潮。喉中不止。脉见虚大。此火势未敛。不可便与汤药。急以热童便。或藕汁灌之。俟半日许。脉势稍缓。可进调养之剂。倘寸关虽弱而尺中微弦。为阴虚。以防午后阴火上升。上午宜服独参、保元以统其血。午后与六味丸加童便、牛膝以济其阴。服后脉渐调和。饮食渐进。肢体轻捷。面色不赤。足膝不冷。身不灼热。额无冷汗。溲便如常。虽有紫黑血块。时欲咯出而无鲜血上行。方许可治。血虽止而脉大不减。或虽小而弦细数疾。或弦硬不和。慎勿轻许可治。亦有他部柔和而左手关尺弦强者。为阴虚火旺。最为危兆。其变有三。一则阴火引血复上而暴脱。一则虚阳发露而发热。一则火上逼肺而喘咳。此终不救。脱血用大剂人参益气以固血。惟血色鲜明或略兼紫块者宜之。若见晦淡者为血寒而不得归经。须兼炮黑干姜。或大剂理中温之。尺部脉弦。大剂生料六味加肉桂引之。亦有用肉桂为末。和独参汤服者。若血色如朱。光亮如漆。吐出即干。以指甲剔之成片而起者。虽能食不倦。后必暴脱而死。若血中见似肉似肺。如烂焦肠。此胃中脂膜为邪火所烁。凝结而成。方书咸谓必死。然吐后凝结既去。而不发热。能进饮食。令服小剂异功、保元。大剂六味、都气。多有得生者。不可尽委之于无救也。此证宜与前虚损门参看。
呕血 呕血者。血从腹胁而上。大呕而出。乃肝火内旺。鼓激胃中之血上涌。犹龙奋于泽而波涛为之沸腾也。呕血证治有三。一属暴怒火逆伤肝。其证胸胁痛甚则厥逆。柴胡疏肝散加酒大黄。一属极劳奔驰伤肝。其证遍身疼痛。或时发热。犀角地黄汤加当归、肉桂、桃仁泥。一属竭力房劳伤肝。其证面赤足冷。烦躁口渴。生脉散合加减八味丸。阳衰不能内守而呕者。异功散研服八味丸。然不戒房室思虑劳役。终不救也。房室劳惫。气竭伤肝而有干血者。四乌 骨一芦茹丸。兼童便、藕汁之类。
唾血 平时津唾中有血如丝。或浮散者。此属思虑伤脾。脾虚不能统血也。有兼心兼肾兼胃之不同。兼心。加味归脾汤。兼肾。六味丸加五味子、肉桂。兼胃。四君子汤加黄 山药、粟米。名七珍散。食少痰清者。异功散加枇杷叶、白扁豆灰。胃中痰食不清吐血。加半复、生姜。即白扁豆散。
咳血 咳血者。因咳嗽而见血。或干咳。或痰中见红丝血点一两口。气急喘促。此虽肺体自燥。亦为火逆。咳伤血膜而血随痰出也。其脉微弱平缓易治。弦数急实。气促声嘶。咽痛者不治。得此证者。若能静养。庶有生理。治宜六味丸加门冬、五味清金壮水为生。略兼阿胶、贝母、百合、款冬、紫菀润肺止咳之剂。血止后胃虚少食。气息不续者。劫劳散去半夏加紫菀茸。及琼玉膏调理之。咳血久而成劳。或劳而咳血。肌肉消瘦。四肢倦怠。五心烦热。咽干颊赤。心冲潮热。盗汗减食。异功散加阿胶。或四君子加黄 、鳖甲、麦冬、五味。阴虚火动而咳血。或痰中有血星如珠者。生料六味丸加茜根、乌贼骨、童便。咳血不止。至夜发热吐痰。或带血丝者。六味丸加蛤粉、童便。临卧服。肥盛酒客辈。痰中有血。滚痰丸搜涤之。咳唾脓血。咳即胸中隐隐痛。脉反滑数。或数实者。此为肺痈。更于本门求之。
咯血 咯血者。不嗽而喉中咯出小块或血点是也。其证最重。而势甚微。常咯两三口即止。
盖缘房劳伤肾。阴火载血而上。亦有兼痰而出者。肾虚水泛为痰也。阴虚多火。黑瘦之人。是忌犯此。初起宜紫菀、麦冬、茯苓、枣仁、山药、白芍、丹皮、童便以清手足少阳厥阴诸经游散之火。后以六味丸加牛膝。滋补肾阴。以安其血。慎不可用攻血药也。滑伯仁曰。咯血为病是重。以肺为清肃之脏。金为阴火所制。水亏火旺。迫而上行。以为咯血。逆之甚矣。经谓上气见血。下闻病音者。言喘出于肾。而咯出于肺也。余尝用生料六味丸加麦冬、五味。下灵砂丹治之。是得内经之旨也。然多有兼挟风寒饮食而发者。不可误认本病而与前药。若兼风寒。则人迎浮虚。或见弦紧。饮食则气口短滑。或反伏涩。风寒则黄 建中。饮食则枳实理中。不可妄用他药。
喻嘉言曰。夫血病有新久微甚。无不本之于火。然火有阴阳不同。治法因之迥异。经云。暴病非阳。则其为火也。即非阳火甚明。阳火者五行之火。何暴之有。设其暴也。复可以五行之水折之。惟夫龙雷之火。潜伏阴中。方其未动。不知其为火也。及其一发。暴不可御。以故载阴血而上溢。故凡用凉血清火之药。未有不转助其虐者。大法惟宜温补其阳。以制阴火之僭。经谓咯血者属肾。明乎阴火发于阴中。其血咯之成块而出。不比咳嗽痰中带血为阳火也。此义从前未有发明。惟仲景云。误发少阴汗。动其经血者。下厥上竭。为难治。后人随文读去。总置不讲。不知下厥者。阴气逆于下也。上竭者。阴血竭于上也。盖气与血。两相维附。气不得血。则散而无统。血不得气。则凝而不流。故阴火动而阴气不得不上奔。阴气上奔而阴血不得不从之上溢而竭矣。血既上溢。其随血之气。散于胸中。不得复返于本位。
则下厥矣。阴既逆于下。势必龙雷之火应之。血不尽竭不止也。仲景所以断为难治者。非直不治也。吾为大辟其扃。则以健脾中之阳气为第一义。健脾之阳。一举有三善。一者脾中之阳气旺。而龙雷之火潜伏也。一者脾中之阳气旺。而胸中窒塞。如太空不留纤翳也。一者脾中之阳气旺。而饮食运化精微。复生其已竭之血也。今方书妄引久嗽成劳。痰中带血之阳证。不敢用健脾增咳为例。不思咯血即有咳嗽。不过气逆。气下则不咳矣。况原无咳嗽者乎。古方治龙雷之火。每用桂、附引火归元之法。然施之于暴血之证。可暂不可常。盖已亏之血。恐不能制其悍。而未动之血。恐不可滋之扰耳。此以崇土为先。土浓则浊阴不升。而血患自息也。
血溢 原病式云。血溢者。上出也。心主血。热甚则血随火而妄行。或谓呕吐紫凝血为寒者。
误也。此非冷凝。由热甚销烁而为稠浊。热甚则水化制之。故赤兼黑而为紫也。泻心汤。盖火性急速。故至溢脱。从未见有属阴寒者耳。或偶触破伤。血遂泉涌不止。惟用十全大补汤。频频多服。外用杏仁研细。拌白面水调涂之。
九窍出血 是证非中毒。即跌扑受伤。中毒者。用生羊血等法。受伤者。观其人不发热。尚能饮食者。频灌热童便。无故发热。九窍出血者。肝肾疲极。五脏内崩也。多不可治。若见血水必死。若因劳伤者。补中益气倍参、 。或胎发灰、大蓟汁。人参汤调服。或血余灰。每服二钱。以茅根、车前草煎汤调下。
气有余便是火。血随气上。补水则火自降。顺气则血不逆。阿胶、牛膝、丹皮。补水之药也。
苏子、橘红、沉香。顺气之药也。童便者。引血归下窍。兼有行瘀之能。藕汁者。达血使无滞。而有止涩之力。脉来沉实。腹中满痛。或吐血块。或为瘀血蓄血。当归、桃仁、赤芍、延胡索、蓬术、大黄之属。怒伤肝木。则血菀于上。使人薄厥。沉香、木香、青皮、芍药、丹皮之属。
劳心。莲肉、枣仁、薯蓣、茯神、紫菀、柏仁、丹参之属。房劳。熟地、枸杞、牛膝、杜仲、鹿茸、人参之属。血热。地骨、丹皮、犀角。血寒。桂心、附子。血热不止。山栀灰、黄连灰。血瘀。发灰、大黄灰、干漆灰。血寒。干姜灰。血滑。棕榈灰、莲房灰。血虚。地黄灰。三七、郁金行血中之气。侧柏凉血中之热。大小蓟行血中之滞。茅根导之使下行也。
〔诊〕 经曰。安卧脉盛。谓之脱血。失血脉数大为阳盛。涩细为少血。细数为阴火郁于血中。
芤为失血。血虚气不归附也。弦紧胁痛为瘀结。诸血皆属于肝也。脉来寸口大。尺内微。为肺中伏火。尺中盛而寸口虚大。为肾虚阴火。尺滑而疾。为血虚有热。右手虚大。为脾胃之火。左手数盛。为肝胆之火。大抵失血。脉微弱细小而和缓者易治。洪数实大弦急。或虽小。按之如引葛。如循刀。及衄血身热。脉至而搏。呕血胸满引背。脉小而疾者。皆不治。
汪石山治一中年人。面色苍白。平素内外过劳。或为食伤。则咯硬痰而带血丝。因服寒凉清肺消痰药。至五十余剂。声渐不清。而至于哑。夜卧不寐醒来口苦舌干。而常白苔。或时喉中梗痛。或胸膈痛。或嗳气。夜食难化。或手靠物。久则麻木。常畏寒。不怕热。前有 疝。后有内痔。遇劳即发。初诊。左脉沉弱而缓。右脉浮软无力。续后三五日一诊。或时心肺二部浮虚。按不应指。或时脾脉轻按格指。重按不足。又时或数或缓。或浮或沉。或大或小。变动无常。夫脉无常。血气虚而随火用事也。譬之虚伪之人。朝更夕改。全无定准。以脉参证。其虚无疑。盖劳则气耗而伤肺。肺伤则声哑。又劳则伤脾。脾伤则食易积。前疝后痔。遇劳则发者。皆因劳耗其气。气虚下陷。不能升降故也。且脾喜温恶寒。而肺亦恶寒。故曰。形寒饮冷则伤肺。以既伤之脾肺。复伤于药之寒凉。则声安得不哑。舌安得不苔。苔者。仲景谓之胃中有寒。丹田有热也。夜不寐者。由子盗母气。心虚而神不安也。痰中血丝者。由脾伤不能固血也。
胸痛嗳气者。气虚不能健运。食郁于中而嗳气。或滞于上则胸痛。遂以参、 各四钱。麦冬、当归、贝母各一钱。远志、枣仁、丹皮、茯神各八分。菖蒲、甘草各五分。有食则加山楂、麦芽。随病出入。服年余而渐愈。此病属于燥热。故白术尚不敢用。况他燥剂乎。
又诊一人。年二十余。形瘦色脆。病咳血。医用滋阴降火清燥之药。延及三年不减。又一医用参苏饮去人参。服之病益剧。延汪诊之。脉虽五至而细。其证皆逆不可治也。或曰。五至平和之脉。何不可治。汪曰。五脏已衰。六腑已竭。九候虽调。犹死也。视其形证。皆属死候。经曰。肉脱热甚死。嗽而下泄上喘者死。嗽而左不得眠肝胀。右不得眠肺胀。俱为死证。今皆犯之。虽能饮食。不为肌肤。去死近矣。越五日果死。凡患虚劳。犯前数证。又或嗽而声哑。喉痛不能药食。或嗽而肛门发 者。皆在不救。医者不可不知。
喻嘉言治一人。素有失血病。晨起陡暴一口。倾血一盆。喉间气壅。神思飘荡。壮热如蒸。
颈筋粗劲。诊其脉尺中甚乱。曰。此昨晚大犯房劳也。因出验血色。如太阳之红。再至寝所谓曰。少阴之脉系舌本。少阴者肾也。今肾家之血。汹涌而出。舌本已硬。无法可以救急。不得已用丸药一服。镇安元气。若得气转丹田。尚可缓图。因浓煎人参汤下黑锡丹三十粒。喉间 有声。
渐入少腹。顷之舌柔能言。但声不出。急用润下之剂以继前药。遂与阿胶一两溶化。分三次热服。半日服尽。身热渐退。颈筋渐消。进粥。与补肾药。多加秋石。服之遂愈。
石顽治刑部汤元洲。年八十二。而痰中见血。服诸宁嗽止血药不应。脉得气口芤大。两尺微紧。面色槁白。屡咳痰不得出。咳甚方有黄色结痰。此精气神三者并亏。兼伤于热。耗其津液。而咳动肺胃之血也。因其平时多火。不受温补。遂以六味丸合生脉散加葳蕤。煎膏服之。取金水相生。源流俱泽。而咳血自除。不必用痰血药也。
又治钱曙昭。久咳吐血。四五日不止。不时哄热面赤。或时成盆成碗。或时吐粉红色痰。至夜则发热自汗。一夕吐出一团。与鱼肠无异。杂于鲜血之中。薄暮骤涌不已。神气昏昏欲脱。灌童子小便亦不止。同道相商无策。因思瘀结之物既去。正宜峻补之时。遂猛进独参汤。稍定。缘脉数疾无力。略加肉桂、炮姜、童便少许。因势利导。以敛虚阳之逆。一夜中尽参二两。明晨其势稍定。血亦不来。而糜粥渐进。脉息渐和。改用六味丸作汤。调补真阴。半月而安。同时有胡又曾。亦患虚劳吐血。一夕吐出如守宫状者一条。头足宛然。色如樱桃。不崇朝而毙。
陆晦庵曰。昔余患吐血。暴涌如潮。七八日不已。吾吴诸名家。莫能救止。有云间沈四雅寓吴中。延请调治。慨然担当。求其定方。用人参三两。附子一两。肉桂一钱。举家惶惑。未敢轻用。越二日。其血益甚。更请诊视。求其改用稍缓之方。彼云。病势较前更剧。前方正欲改定。始克有济。更加人参至五两。附子至二两。亲戚见之愈惊。彼曰。喘呕脱血。数日不止。且头面哄热。下体厥冷。正阳欲脱亡之兆。命在呼吸。若今日不进。来日不可为矣。子侄辈恳其稍裁参、附。彼坚持不允。力谕放胆煎服。仆当坐候成功。亲友见予势急。且见其肯坐候进药。料可无虞。遂根据方求服。彼欣出熟附二十余块授咀。面称二两。同人参五两。煎成入童便、地黄汁一大碗。调肉桂末冷服。服后少顷。下体至足微汗。便得熟睡。睡觉血止喘定。周身柔和。渐可转侧。因馈十二金。求其收功。不受。加至二十金始受。愈后。盛见垣先生见其一剂而效。心甚疑骇。询其居常无病时。恒服人参两许无间。今虽五两峻补。止煎数沸。其味未尽。犹可当之。至于血证。用附子二两。从古未闻。因密贻其制药者。云惯用附子汁收入甘草。其附已经煎过十余次。虽用二两。不抵未煎者二三钱。始知方士之术如此。
飞畴治苏天若乃郎宾旭。新婚后。于五月中暴吐血数升。昏夜邀视。汤药不及。命煎人参五钱。入童便与服。明晨诸医咸集。以为人参补截瘀血。难以轻用。议进生地、山栀、牛膝等味。予曰。六脉虚微而数。无瘀可知。血脱益气。先圣成法。若谓人参补瘀。独不思血得寒则凝。反无后患耶。今神魂莫主。转侧昏晕。非峻用人参。何以固其元气之脱乎。遂进参一两。二服顿安。次与四君、保元、六味等间服。后以乌骨鸡丸调理而痊。