伤寒论六经中常见的头痛

伤寒论六经中常见的头痛

三阳头痛发热如何鉴别？

【论述1】头痛发热，三阳病皆可出现。
太阳头痛，以头项强痛为主，疼痛在后脑，连颈项，呈紧束痛，其发热与恶寒同时出现，且脉浮；

阳明头痛在眉棱前额部，以胀痛为主，但发热不恶寒，脉洪大或滑数；

少阳头痛在两侧太阳穴处，主要呈抽掣样痛，往来寒热，脉弦细。

【论述2】三阳病均有头痛。

太阳头痛以头项为主，头痛主要是紧束痛，兼湿邪者，头重而痛。伴见发热，恶寒等症状，是因为风寒侵袭人体，太阳经气郁滞所致；

如太阳病变证里的肾阳亏虚，水气上逆：阳虚不能上荣清窍，水气上蒙可致眩晕、头昏、头痛、耳鸣等病症。治以真武汤
太阳病风寒束表，里有郁热之大青龙汤证也可以引起身重头痛等症。治法：外散风寒，内清郁热。大青龙汤是解表寒清里热之峻汗剂，大汗亡阳，有少阴证者不得发之。从体质的角度，大青龙汤适用于形体壮实，肌肉坚紧的重体力劳动者，发病前有明确的受寒或者触湿病史，患者有汗出不畅的痛苦。

太阳病类似证——悬饮证
 【原文】　太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。(157)  发作有时，头痛，是饮热互结所致。故治疗用十枣汤攻逐水饮。

阳明头痛以额颅为甚，连及目眶呈胀痛，具有发热恶热，口渴，不大便，小便黄赤等到症状，是阳明里热炽盛，浊气上逆所致。

阳明湿热头痛：湿热头痛的病因，涉及外感、饮食、内伤、久病等方面。其中饮食失节最为常见，而素体阳盛则是发病的基础。湿热头痛的病机为湿热阻滞气机，壅滞经脉。湿热头痛主要临床表现为：头痛沉重或昏闷不爽，反复发作，或头痛连项，或颈项拘紧，或见胸闷脘痞，口苦口干，口渴，小便黄赤，大便不爽或溏垢，或闭结，舌质红，苔黄腻，脉弦数或濡数，或滑数。湿重者则大便多偏溏，或胶着黏腻而滞下不爽。用葛根芩连汤可以清热利湿，通络利窍。如用葛根黄芩黄连汤。

如阳明中寒，饮邪上逆头痛者，具备呕而咳，手足厥冷，小便利等症状，是中阳亏虚寒饮上逆所致；

【原文】

阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。(196)

阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。(197)

阳明病，但头弦，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。(198)

少阳头痛多在耳前发际、两侧部位，多呈抽掣样疼痛，是邪犯少阳，少阳经气郁滞所致。

〔原文〕　伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。(265)
【辨证提要】
　本条论少阳病禁用汗法。头痛发热，三阳病皆有。现头痛发热而脉弦细，知病属少阳。少阳病法当和解，不可妄用汗法。误用汗剂逼迫津液外泄，导致胃中干燥，津伤热盛，故发谵语。谵语是实热在胃所致，故曰“此属胃”，当和胃气则愈。若胃气不和则将变见心烦而悸之证，皆少阳误汗所致，故少阳病禁用汗法。

三阴中的头痛
厥阴头痛

〔原文〕　干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。(378)

【辨证提要】　本条为肝寒犯胃，胃失和降，故干呕；胃中有寒，下焦浊阴上逆，故呕吐清稀涎沫；寒邪循厥阴肝经而上犯巅顶，故巅顶头痛。厥阴肝寒，治当用吴茱萸汤暖肝温胃，泄浊通阳。

头痛误治病例

【经方实验录】
大承气汤证其二

若华 忽病头痛，干呕，服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之，则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥，不类阳明腑实证状。盖病不专系肠中，而所重在脑，此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。按即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热，脉微弱之时，而急下之，所谓釜底抽薪也。若身有大热，脉大而实，然后论治，晚矣。

生川军三饯 芒硝三钱 枳实四钱 厚朴一钱

【按】若华女士服本方后约三小时，即下，所下非燥矢，盖水浊也，而恙乃悉除，不须再诊。是时，余按日从师受课，故知之稔。

头满头剧痛，病所在脑也。一下而愈，病源在肠也。合而言之，所谓上病下取，治求其本也。盖肠中既燥，胃居其上，声气互通，乃亦化热。胃有神经上通于脑，辗转相传。脑神经受热熏灼，故发为满头剧痛。抑又肠胃燥实者，周身血液亦必随之化热， 其敷陈血管壁间之诸神经，自受同一之影响。而脑部为全身神经之总汇，枢机重要，所系更巨，故非特满头剧痛，甚则神昏谵语，发狂喜妄。考之抵当汤证有发狂之象，桃核承气汤证有如狂之状，此皆血热影响于脑神经之明证。故用药总不离乎稍黄，无非脱胎于承气汤，深足长思也。然肠热有易犯脑者，有不易犯脑者，则其人之神经脆弱与否殊为一大主因，要以脆弱者易被犯，如本案所载者是，其理极显。又小儿神经脆弱，故惊阙之病特多。

曹颖甫曰： 阳明证之头痛，其始则在阙上，甚则满头皆痛，不独承气汤证有之，即白虎汤证亦有之。且阳明府实证燥气上冲，多致脑中神经错乱，而见谵语头痛。或反在大便之后，无根之热毒上冒，如大便已、头卓然而痛、可证也。惟肠中有湿热蕴蒸，其气易于犯脑，为水气易于流动，正如汤沸于下，蒸气已腾于上，不似燥矢之凝结必待下后而气乃上冲也。此证但下浊水，即可证明温热之蕴蒸阳明。不然，目中不了了，无表里证，大便难，身微热者，何以法当急下乎？

大承气汤证其三

予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。

大黄四钱 枳实三钱 川朴一钱 芒硝三钱

并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。盖阳明燥气上冲颠顶，故头汗出，满头剧痛，神识不清，目不辨人，其势危在顷刻。今一剂而下，亦如釜底抽薪，泄去胃热，胃热一平，则上冲燥气因下无所继，随之俱下，故头目清明，病遂霍然。非若有宿食积滞，腹胀而痛，壮热谵语， 必经数剂方能奏效， 此缓急之所由分。 是故无形之气与有形之积，宜加辨别，方不至临诊茫然也。

【按】余尝见一男子病者，神志恍惚，四肢痉厥，左手按额上，右于按其阴器，两足相向弯曲而崛起。傍人虽用大力，不能使之直伸，目张而赤，近光则强闭，脉凌乱隐约，大便多日不行，数日来头痛，病起仅七八日，服药五六日，即

至如此地步，据谓前曾宿娼患疮，外治而愈。余曰：此大承气证失治者也。顾口噤药不能下，替者用简便法，纳甘油锭于其肛中，凡三次，毫无效验。惜无亲人作主，不能试胆导法。次日汗出、夜毙，是可悯也。又一男子病者感病数日，腹中徽痛，医以四逆散作汤与之，痛略差，而目中之不了了更显。与之言，半是半非，其夜即毙。

由上实验证之，目中不了了，睛不和，确为至危至急之候，虽伤寒不过六七日，无表里证，身但微热，大便但难而不结，即为实，当急下之，宜大承气汤。仲圣笔之于论，同甚明了也。果能治之得法，获效亦捷，如本案所示者是。

目中不了了，睛不和，即为脑病之外征。外见目疾，内实脑病，较之上案所言仅满头剧痛者，其病为更胜一筹，其情为更急一等，其方药分量当更重若干，而治无第二法门，舍大承气莫属也。

虽然，大论又曰：“伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语，如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视，脉弦则生，涩者死，微者，但发热谵语者，大承气汤主之。”可见脑神经病至于不识人，至于独语如见鬼状，至于循衣摸床，至于脉涩，其微者大承气汤尚可得而主之，其剧者纵投本汤，亦无效矣。试推求其无效之故安在，曰：大承气但能治肠热之病源，不能治神经之病所，病源虽去，而病所燎原之势已成，诸神经悉受烧灼，故外见种种恶状，卒致不救也。然则当此时也，将何药以救之乎？曰：有之，其惟羚羊角乎。《本草纲目》曰：本品平肝舒筋，定风安魂，散血下风，辟恶解毒，治子癎痉疾云云。所谓恶者，毒者，因热而生也，所谓肝者，筋者，即指神经也。热毒熏灼神经，则见痉挛抽搐，是即所谓肝风动阳。羚羊角能凉和神经，使之舒静，故用之得法合量，可以治大承气所不能治之证。他药如石决、钩钩、蝎尾、蜈蚣，皆可以为佐。

【西医误治之变证】

南宗景先生曰：“舍妹曾患胀病，初起之时，面目两足皆微肿。继则腹大如鼓，漉漉有声，渴喜热饮，小溲不利，呼吸迫促，夜不成寐。愚本《内经》开鬼门（玄府也，亦即汗腺），洁净府（膀胱也）之旨，投以麻附细辛合胃苓散加减。服后，虽得微汗，而未见何效。妹倩金君笃信西医，似以西医治法胜于中医，于是就诊于某医院，断为肾脏炎症，与以他药及朴硝等下剂。便泻数次，腹胀依然。盖以朴硝仅能下积，不能下水也。翌日，忽头痛如劈，号泣之声达于四邻，呕出痰水，则痛梢缓。愚曰：此乃水毒上攻之头痛，即西医所谓自家中毒。仲景书中曾载此症，（见赵刻本《伤寒论》第一百六十条）非十枣汤不为功。乘此体力未衰之时，可以一下而愈，迟则不耐重剂也。乃拟方用甘遂三分（此药须煨透，服后始不致作呕，否则吐泻并作，颇足惊人，曾经屡次试验而知），大戟芫花炒各钱半，因体质素不壮盛，改用枣膏和丸，欲其缓下。并令侍役先煮红米粥，以备不时之需。服药后，四五小时，腹中雷鸣，连泻粪水一余次，腹皮弛缓，头痛亦除。惟神昏似厥，呼之不应。其家人咸谓用药过猛。愚曰：勿惊。《尚书》所云“若药不瞑眩，厥疾勿瘳”,此之谓也。如虑其体力不支，可进已冷之红米粥一杯，以养胃气，而止便泻。如言啜下，果即泻止神清。次日腹中仍微有水气，因复投十枣丸钱半，下其余水，亦去疾务尽之意。嗣以六君子汤补助脾元，且方内白术一味能恢复其吸收机能。 故调理旬日，即获全愈。”（录《中医内科全书》）此亦古方治今病之一好例也。