解剖医学的西医与生命医学的中医5

仲景“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”而创立辨证论治；李东垣痛感于不求病机真实，只看病象形似治疗而死者“逾百万之众”的现实，著《内外伤辨惑论》。“天有异时，地有异方，象有异端之别，人有禀赋之异”，[2]内涵神气的应答适应和自控调节随时空变化而变化。清代医家扬栗山“留心此道，年近四旬，乡闱已经七困，肇于乾隆九年甲子，犹及谢事寒水大运，证多阴寒，治多温补，纵有火毒之证，亦属强弩之末。自兹已后，而阳火之证渐多矣，向温补宜重者变而从轻，清泻宜轻者变而从重。迨及甲戌乙亥，所宜重泻者，虽极清极解而亦弗验矣，势必荡涤而元枭之势始杀。致甲申乙酉，荡涤之法向施于初病者，多有首尾而难免者矣”[21]故中医把病机作为自己的基本范畴来认知疾病的内在真实，临床面对具体病人，历来是在通过谨守病机地循证前提下、去各司其属地求证获取证候病机证据，强调三因制宜地具体情况具体分析，不用什么标准对号入座，这正是中医没有象西医那样不断修改什么标准、不断出现这样那样临床问题的原因所在。

中医“遵循由群体真实形成的病机理论，求证个体病况的病机真实，反过来，通过众多个体的病机真实抽象出并在临床进行历史检验形成新的病机理论。……病机的一切理论作为临床普遍东西的反映，不包含对象一切具体的、偶然的、个别的、随机的特征，但它是从历史的、广泛的个别和特殊中抽象出来并且经临床实践检验证实的，又包含了丰富的、特殊的东西和个别的东西，因此，谨守病机循证在把握规律的同时，也就在某种程度上认识这一规律所表现的全部个别情况。从一般角度看，谨守病机遵循的病机理论具有极大的重复性，适用于不同时空的临床病人；从个别角度看，刻诊时的病机结论又难以绝对完全等同地再现，不能机械地照搬什么标准。不了解中医理论这种普遍与个别的辩证法，就谈不上循证，更谈不上辨证论治。” [4]中医通过个体真实而抽象出来的群体真实－病机理论，应用于临床，具有跨（西医）不同系统、器官、组织疾病的重复性。

如清暑益气汤证病机，从李东垣时代到今天近千年过去了，仍然十分频繁地重复出现于临床，用清暑益气汤获得同样的愈病效果，在《中医临证经验与方法》第二章西医病名病案中，该证候病机就重复出现于内科、外科、儿科、眼科、耳鼻喉科等不同系统、器官和组织疾病，虽然它们的临床表现（包括器质性改变）很不一致，但其内在病机却是相同的，故15个病案朱进忠老先生均采用清暑益气汤治愈。西医临床证据看重统计概率，中医临床辨证论治注重个体化真实，理论抽象的基础是由建立在个体化真实前提下的群体真实。临床具体，是具体病人的具体疾病，个体化真实是临床疗效的根本，是医学体系的事实基础，任何标准化的东西都是由一定概率的个体真实构成。

中医早在《内经》就充分认识到地理环境、气候变化和个体差异、社会环境对疾病发生发展的重要作用，三因制宜探求个体疾病内在真实，而这种真实以证候病机表现于临床，在一定条件下具有跨时空的重复性，因此，辨证论治既讲求“专病专方”（中医的病），又反对对号入座，理法方药皆以证候病机为对应，证候病机不变论治不变，证候病机变则论治变。由于疾病是发生在具体生命体的疾病，是内在神气与外在环境的整体协调异常的反映，伴随人类进化，中医的重复性并不是用还原直观、机械实证的逻辑思维所能明白的。辨证论治以个体真实性为前提，其疗效可以最大限度接近百分之百，这是“十全为上”的客观基础。遗憾的是，有人在形器组织的桎梏里形成了中医重复性差的谬误结论。

“事实上组成科学的知识总和是通过自然历史途径形成的，它渊源于实践的需要”。[1]可以说，任何医学都是以临床为依归，以临床效用为目的，临床始终居于首要位置，理论不可能独立于临床之外。从认识层面讲，“认识离不开实践，只能在实践中完成。实践是认识的基础，又是它的归宿，实践和认识具有直接同一性，缺乏中间环节。”[22]医学实践的最终决定在临床。西医发展到今天的循证医学，才认识到临床证据较之于小白鼠要可靠得多。

产生于临床的证据，在事实基础上比实验室可靠得多。中医把内涵神气作为自己的基本观念，一直都是从临床中来到临床中去，理论直接产生于临床、检验于临床。以疾病为自己客体的中西医学，证据是临床活动所必须的，按表现形式可分为三类：一是疾病的外在表现（包括器质性改变），这是患病的证据，具有从一般角度区别有病与无病的意义；二是从疾病的外在表现形成判断结论所依赖的理论和经验；三是形成疾病判断结论的证据，这是具有一定病变性质的，支持具体临床判断决策的疾病表现。