肠内营养信息化管理的设计及应用
刘锦秀，施惠斌，白绍蓓
泰达国际心血管病医院营养科
随着临床对肠内营养（EN）支持的重视，EN与现代化信息技术接轨，避免人为差错造成医疗事故成为今后EN的必经之路。以下总结临床EN配制信息化闭环管理系统的设计和应用经验，阐释EN工作利用计算机信息化技术，确保EN支持的准确无误和患者安全的重要性。根据最终效果验证，EN的信息化管理可显著提高EN液配制的准确率，降低风险（错误）的发生率，并可显著提高工作效率，节约工作成本，达到无纸化办公的效果。
在住院患者中，营养不良发生率在40%以上，外科老年住院患者营养不良发生率可高达60%～70%【1】。营养不良直接影响疾病的发生、发展，造成并发症和病死率的增加【2】。对肠道有功能的患者，及时使用肠内营养（EN）支持有助于维持肠黏膜细胞的结构和功能的完整性，维护肠黏膜屏障，减少肠源性感染【3】。我院现已开展多项心脏病复杂手术。营养支持对心脏病的患者有着积极的作用，不仅可为其他治疗手段的成功应用提供支持，甚至可以决定患者的结局情况【4-5】。目前，国内大多数EN配制流程还是开环模式，包括开医嘱、审核、填写营养处方、配制和接收等，整个信息的传递由各种纸张单据完成，具体执行过程无法监控【6】，这就为EN的安全配制带来了多种隐患。为配合日益增加的临床EN需要量，提高EN配制效率，避免EN配制的人为差错，我院对EN进行了信息化闭环管理，并在2015年通过了美国医疗信息与管理协会（HIMSS）7级评审。以下介绍我院EN配制信息化改革的具体情况。
1 目标和概况
随着我院临床科室工作的展开和心血管康复学科的建立，EN需要量也在逐年增加。为了规范EN配制，保障患者的安全，我院借助信息化管理系统，对EN的配制进行了严格的控制和科学管理，避免各个环节中可能出现的错误，严格杜绝了医疗差错。信息化闭环管理是指在整个医疗过程中将医嘱的下达、确认、执行和执行结果等实行全程监控，使医嘱过程形成一个闭环流程链，来有效控制医疗质量【7-8】。EN配制的闭环管理，是从主管医师开具EN液医嘱、护士医嘱审核，到营养医师开具营养配方、营养技师配制、最后到发放、使用等形成一个完整的全流程链，见图1。其中每一环节都要做好质量控制，避免人为因素造成的错误，提高效率，加强EN的规范化管理，提高EN的安全使用。
图1 肠内营养配制的闭环管理流程链
2 设计和应用
2.1 EN医嘱：以住院患者为例，临床医师根据患者病情、营养状况和饮食情况，当需要进行营养疗法时，在该患者长期医嘱中开具EN医嘱，如匀浆膳、营养粉等，并明确单次用量和使用频率，护士在护士工作站进行医嘱审核。
2.2 EN制订：营养师在营养师工作站查询到新开具的EN医嘱后，进行查房，与医师沟通，查看患者肠胃道情况等，根据病情和临床需要的液体量，在该患者EN医嘱信息下开具EN配方。在EN制订界面未完成状态下查询，可得到当前已下医嘱但未制订配方的患者信息，在查询结果单击某患者信息后，可在医嘱详情中查询具体用量；然后，在营养师医嘱下进行制订，包括单次用量、使用频率、总液量、使用容器种类和容量、配方明细等信息，最后保存。系统可自动计算出所需要打印的标签张数。由于每天有多例患者需用EN液，为避免重复或遗漏现象，已开具处方的患者信息会自动到已完成界面，未开具处方患者信息在未完成界面。
2.3 EN配制确认：当所有EN配方制订完成后，由营养师统一确认当天或当批次所要配制的EN液。在确认过程中可以再次查看所有患者医嘱是否都已完成。若有患者持续多天使用，并且配方不改变的情况下，可以省略EN制订环节，直接确认该患者配方继续使用；若该患者EN配方需要修改，则返回EN制订界面，重新修改处方后再确认。该界面对全院所有以开具EN处方的患者进行查看和管理，包括当天新开具的医嘱和已在使用的医嘱，多次查询确认环节避免遗漏等人为差错现象。
2.4 EN配制：该环节由营养技师，即EN配制人员完成。当营养配方确认阶段完成后，营养技师通过EN配制界面查询到全部患者信息，选择需要打印标签的患者（也可全部选定），进行打印标签。打印标签包括床号、姓名、病案号、条形码（每个患者每批次固定一个条形码）、每瓶液量、总瓶数、配制时间等信息。配制人员双击需要配制患者信息条，弹出配方明细的对话框，根据明细配制。配制完成后点击完成键，即完成该患者的计费操作，最后粘贴标签。
2.5 发放和接收：营养液配制完成后，由膳食护士根据病区进行发放到护士站的责任护士手中，责任护士使用扫描枪进行扫码接收，扫码过程再次确认患者姓名、床号、医嘱液量、总瓶数等信息，将营养液移交至病区责任护士。
2.6 使用：根据临床医师医嘱，责任护士定时进行喂食，喂食前先进行扫码确认，确认床号、姓名、病案号、单次使用量和该营养液是否还在可使用时间范围内。若该瓶营养液超过24h，系统会自动提示报警，避免营养液的过期使用。扫描后该环节再出现最后一次扫描护士姓名，保证可追溯性。
3 信息化闭环管理与传统方式的风险（错误）发生率对比
2013年7月至2014年12月，改进前使用传统EN配制流程共配制2264例次。2015年1月至2016年6月，进行EN信息化闭环管理后共配制EN液2493例次。对2个时间段不同工作方式配制中出现的风险（错误）原因和发生率进行对比分析，发现在进行EN信息化闭环管理后的EN配制工作的风险（错误）发生率显著降低，配制准确率明显提高，见表1。
表1 信息化闭环管理与传统方式的风险（错误）发生率对比
4 信息化闭环管理与传统方式工作效率及成本的对比
2013年7月至2014年12月，采取传统EN配制方式期间，采取随机抽样方式，每天随机抽样3例，全年共抽样924例。2015年1月至2016年6月，进行EN信息化管理改进后，同样采取随机抽样方式，每天随机抽样3例，全年共抽样933例。对2年期间不同方式配制过程中的工作效率和成本进行对比分析。平均耗时为平均一例患者所耗时间（该时间不包括会诊查房消耗的时间，仅以最终制订配方，计算营养素含量，书写配方时间为准），平均成本为平均一例患者所需要的耗材成本。在实施EN信息化闭环管理后，不仅工作效率明显提高，而且可降低成本，见表2。
表2 信息化闭环管理与传统方式工作效率及成本的对比
5 讨论
住院患者的医嘱处理流程是临床医疗业务流程中的关键环节【9】。闭环管理通过信息系统处理医师医嘱的整个流程，可规范医嘱程序，系统完整跟踪整个医嘱流程，保证医嘱各环节的质量【10】。从文中数据可以明显看出，通过信息化闭环管理后，明显降低了EN的配制工作的风险（错误）发生率，甚至可杜绝部分风险的发生，如在各环节中由于手工书写不清楚而导致的风险，由于各种原因导致的漏（错）计费等。由于各环节均显示操作人员的姓名和操作时间，做到责任到人，起到对整个闭环流程的监督作用，也可提高工作人员的责任心。
EN配制信息化管理后，医嘱执行过程纳入信息化管理，可明显提高整体的工作效率，降低工作成本，最直接的效果就是各个工作环节之间的交流不再依靠手写处方和打印执行单。这个转变使所有过程保持可追溯性，保证数据的一致性，同时，执行人员不必再面对一堆纸质单据，达到了无纸化操作效果，并且可以对所有患者进行历史数据的回顾和查询工作。
信息化闭环管理是EN液配制由粗放式管理到精细化管理的过程，是一次EN工作的深入改革，是EN配制工作的安全保障。根据本次改革经验和效果验证，该EN液配制的信息化闭环管理手段值得在各医院中进行推广，尤其适合对EN液需要量较大的综合性医院。
参考文献
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原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(5):314-317.